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第14节 膝关节损伤（第5页）

患儿平均年龄10～14岁，多以膝关节血肿就诊。膝关节处于屈曲位。被动伸膝时疼痛加重。膝关节可屈曲至80°～100°。膝关节前侧中间部分触压痛。因疼痛、肌肉痉挛，难于检查膝关节的稳定性。X线侧位片可清楚显示骨折块。有时需拍斜位片或CT确诊。

（五）治疗

Ⅰ型骨折，无移位或轻度移位，无需复位，长腿石膏托屈膝10°～20°固定。前交叉韧带在膝关节伸直和过伸时紧张，开始屈曲时松弛，完全屈曲时又紧张。膝关节张力性血肿时，针刺抽吸。

Ⅱ型骨折，骨折前端移位，仍采用保守治疗。缓慢伸直膝关节至过伸位，其后屈膝10°，随后拍片证实骨折是否复位。复位后屈膝10°，长腿石膏托固定。伤后2周内，每周拍片复查。

Ⅲ型骨折，采用关节镜或手术切开治疗。术中探查内外侧半月板的前脚，以免嵌夹于骨折断端之间。在幼儿因包含骨软骨成分骨块较大，将撕脱块缝合固定，效果满意。在大年龄儿童或青少年，骨块较小，需经前交叉韧带远端通过胫骨近端骨孔固定。术后屈膝10°固定。术后2周内应每周拍片，了解骨折复位情况，6周后去除外固定，功能锻炼。

对后交叉韧带撕脱伤的治疗存在争议。无移位者石膏固定6周，轻度移位者在石膏托固定期间易发生再移位，故需要修复。移位骨折需切开复位内固定，采用后侧入路，解剖对位。骨块足够大者，螺钉固定，骨块小者缝合固定。术后石膏固定6周，开始功能锻炼。

（六）并发症

文献报道85%疗效满意。最常见的并发症为后遗前侧不稳定和膝关节运动受限，尤其伸直受限。有学者报道约38%～100%前交叉韧带松弛，然而仅一小部分有关节不稳定症状。韧带松弛可能与复位不完全和骨棘撕脱前韧带已牵拉变长有关。移位的骨块撞击股骨髁间窝可导致伸直受限，对伸直受限明显者，可行关节镜下清理，去除阻挡因素。

对骨骼未成熟患儿，严禁行经骺板螺钉固定，因可能前侧骺板阻滞导致膝反张。术中钻孔时尽量避开骺板。

六、膝关节韧带损伤

（一）解剖

前交叉韧带起于股骨髁间窝外侧壁后缘，止于胫骨棘前方。膝关节由屈曲变伸直时，前交叉韧带扭转约90°，因而前交叉韧带纤维可被分为两部分：前内侧束和后外侧束。屈曲时前内侧束拉长，后外侧束缩短，伸膝时与此相反。前交叉韧带位于关节内，但本身被滑膜包裹，其血运来自膝中动脉，后者发自腘动脉穿过后侧关节囊，间接血供来自穿过脂肪垫的膝下内外侧动脉。

后交叉韧带起自股骨髁间窝后内侧，止于胫骨后侧内外侧关节面之间。同前交叉韧带一样，后交叉韧带亦可分为两束：前外侧束，屈曲时紧张；后内侧束，伸膝时紧张。

膝关节其他稳定结构包括关节囊、内侧副韧带、外侧副韧带、关节囊后外侧和后内侧复合体。膝关节内侧稳定结构可分为三层。第一层为深筋膜，其后面覆盖腓肠肌，前面与第二层和内侧髌支持带相融合。第二层为内侧副韧带浅层，此为对抗膝外翻的主要结构。内侧副韧带起自股骨内上髁，经股薄肌和半腱肌深层止于胫骨内侧。第三层为关节囊，其前侧薄、内侧增厚成为内侧副韧带深层，后侧与第二层融合。

膝关节外侧亦包括三层。第一层为外侧支持带，由浅层斜束和深层横行纤维构成。第二层由外侧副韧带（由外上髁至腓骨头）、弓形韧带，三角韧带（由腓骨呈扇形止于股骨）构成。第三层为关节囊，前侧薄弱，后侧因弓形韧带加强而增厚。

这些韧带结构协同作用稳定膝关节。前交叉韧带主要限制前移的组织，其次为内侧副韧带深层。后交叉韧带主要限制后移的组织，其次为外侧副韧带、后外侧复合体、内侧副韧带浅层。

（二）损伤机制

前交叉韧带受损有两种机制：直接创伤和体育运动中扭伤。在小年龄患儿，前交叉韧带撕裂常为直接创伤所致。在青少年则多为运动中扭伤。前交叉韧带损伤常见于篮球、足球、排球和体操等体育运动中。在所有的前交叉韧带损伤机制中，足固定，小腿承受了直接或间接暴力。可由胫骨移位方向判断暴力类型。胫骨内收、内旋，前交叉韧带在后交叉韧带上被牵拉。胫骨承受外翻、外旋暴力，前交叉韧带在股骨外髁上被牵拉。胫骨亦可被动向前移位。

后交叉韧带损伤可为机动车撞伤，此时常伴其他韧带或骨性损伤；亦可为体育运动损伤。在体育运动时，典型的损伤机制为屈膝、足跖屈位摔倒，胫骨在股骨上向后移位。屈膝时，小腿前方遭受直接暴力也可导致后交叉韧带损伤。后交叉韧带撕裂伴其他韧带损伤时常需要较大创伤暴力。多为旋转暴力同时伴内翻或外翻暴力。例如，当足固定位负重，屈膝位时外翻外旋暴力可产生后交叉韧带-内侧副韧带损伤。

体育运动中内侧副韧带损伤常见，多为运动中膝关节外侧遭受直接暴力使膝关节突然外翻所致，亦可见于坠落伤时使膝关节外翻者。外侧副韧带损伤远少于内侧副韧带损伤，多发生于膝关节内翻时。因为单纯膝关节外侧副韧带损伤少见，应仔细检查有无其他韧带或半月板损伤。

（三）诊断

前交叉韧带撕裂时常突感落空或前移。40%～60%的患儿常可听到断裂声，活动受限，其后膝关节迅速肿胀。

前交叉韧带损伤者常伴严重膝关节积血。Stanitski等报道在急性创伤性膝关节血肿病例，7～12岁年龄组47%伴发前交叉韧带损伤；青少年组65%伴发前交叉韧带损伤。查体时注意检查膝关节活动度，尤其膝关节能否伸直。两种机制可阻碍膝关节伸直。第一种为前交叉韧带残端位于股骨髁间窝阻挡伸膝，第二种机制为患儿自我保护以免伸直膝关节后胫骨向前半脱位。

Lachman试验是检查前交叉韧带损伤的最敏感的试验。屈膝20°～30°，小腿轻度外旋以放松屈髋肌，向前牵拉胫骨近端。

根据胫骨向前移位程度分级：

1级

向前移位1～5mm；

2级

向前移位6～10mm；

3级

向前移位11～15mm；

4级

向前移位16～20mm。

前抽屉试验时屈膝90°，嘱患儿放松腘绳肌，向前牵拉胫骨近端。最后为杠杆滑移试验。其机制为伸膝时胫骨在股骨上向前半脱位，屈膝20°～40°时，胫骨复位。此检查在急性期困难，需要患儿配合。

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