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第14节 膝关节损伤（第6页）

后交叉韧带损伤的检查与前交叉韧带相似，但方向相反。先屈膝90°，垫起足跟，观察胫骨近端有无后陷。后交叉韧带损伤者在屈膝70°～90°时后侧不稳定最明显，此时后抽屉试验最敏感。检查时患儿仰卧，屈膝90°，检查者双手握持患儿胫骨近端，并使患儿腘绳肌松弛，向后推挤胫骨近端。检查者拇指置于胫骨结节处，借以判断胫骨后移程度。检查时，注意双侧对比。后交叉韧带损伤常同时伴发膝关节后外侧角损伤（弓形韧带、腘肌腱、外侧副韧带）。Hughston和Norwood后外侧抽屉试验可帮助判断有无后外侧角损伤。当同时发生后外侧角损伤和后交叉韧带损伤时，屈膝90°时比屈膝30°时胫骨在股骨上后外侧旋转角度增大。检查时患儿仰卧，在屈膝30°和90°时分别外旋小腿，比较足的外旋角度。单纯后外侧角损伤者屈膝30°时比屈膝90°时外旋角度大。其他后交叉韧带不稳定试验包括反杠杆滑移试验，屈膝20°～30°时胫骨向后半脱位。

怀疑内侧副韧带损伤者，先触诊内侧副韧带在股骨内髁和胫骨近端前内侧的起止点。韧带或起止点压痛提示韧带撕裂。其后行应力试验，膝关节伸直位，外翻膝关节。膝关节内侧张开者，提示内侧副韧带断裂、内侧关节囊撕裂并伴一条或两条交叉韧带断裂。其后屈膝10°～15°，再次行应力试验，此位置下松弛后侧关节囊，仅检查内侧副韧带。

内侧副韧带损伤按Marshall标准分类：

Ⅰ级

韧带压痛，无松弛；

Ⅱ级

屈膝时外翻松弛，而伸直时稳定；

Ⅲ级

伸直和屈曲时，外翻应力下均松弛。

外侧副韧带起自股骨外髁，止于腓骨头，容易触及。压痛或触及裂隙提示外侧副韧带损伤，因为屈膝时正常膝关节即可内翻，外侧副韧带应力试验应在膝关节伸直位下进行。

虽然可发生单一韧带损伤，但更多的韧带损伤为彼此伴发。最常见的为前交叉韧带伴内侧副韧带损伤，发生率约15%～40%。前交叉韧带撕裂者常伴发半月板损伤。一般认为正常膝关节和前交叉韧带无力的膝关节多发生内侧半月板损伤，在急性前交叉韧带撕裂伤时，多发生外侧半月板撕裂伤。

拍正位、侧位、切线位和轴位片，了解有无骨折，或骨块撕脱。损伤范围和程度不清时行MRI检查。

（四）治疗

治疗时需考虑患儿受损伤的韧带、年龄和骨骼成熟程度。治疗前交叉韧带缺陷时，先恢复膝关节活动范围，其后再重建韧带恢复膝关节的稳定性。非手术治疗常后遗膝关节不稳定，复发疼痛和积液，多不能恢复体育活动，且需手术切除损伤的半月板。

对骨骼未成熟的前交叉韧带损伤患儿，应伤后早期手术修复，还是待骨骼成熟后再手术重建存在争议。大多数文献报道骨骼未成熟时行关节内重建术，并未发生明显的肢体不等长和成角畸形。对无明显不稳定症状的可先行保守治疗。短期固定后，练习膝关节活动，锻炼股四头肌和腘绳肌肌力以帮助稳定膝关节。伤后6～8周开始参加体育活动，但应避免剧烈运动。如不稳定症状明显，则利用腘绳肌腱重建前交叉韧带，于胫骨中央钻孔，股骨骨孔位于骺板以远的骨骺上。在骨骼成熟的青年患者也可采用髌腱重建前交叉韧带。

Ⅰ、Ⅱ级内侧副韧带损伤行膝关节支具治疗4～6周。Ⅲ级损伤需手术直接修复撕裂的韧带，对伴有前交叉韧带损伤的大年龄患儿，术中同时修复前交叉韧带。

后交叉韧带损伤通常采用非手术治疗。Ⅲ级损伤可后遗不稳定，需手术重建，尤其在运动员。

单纯外侧副韧带损伤少见，治疗与单纯内侧副韧带损伤一样。Ⅲ级外侧副韧带损伤常伴发前交叉韧带损伤。骨骼未成熟的儿童，先修复外侧副韧带，骨骼成熟后再修复前交叉韧带。骨骼成熟的青年可一期同时修复。

七、半月板损伤

儿童半月板损伤不多见，但文献报道其发病率有升高趋势。儿童半月板损伤多见于12岁以上的青少年，罕见于小年龄患儿。

（一）解剖

半月板由纤维软骨构成，其负重面的胶原纤维呈环行排列，以承受张力。部分纤维放射状排列，加强支撑。半月板血运来自关节囊、滑膜围绕半月板的毛细血管丛，后者来自膝内、外、中动脉。半月板周围30%血运最丰富。孕10周时半月板发育成半月状。出生时半月板细胞多于基质，此后逐渐下降，10岁时其镜下结构与成人相同。内侧半月板比外侧半月板大，呈C行。内侧半月板前角止于胫骨髁间棘和前交叉韧带前方，其后角止于后交叉韧带止点前方，髁间棘后方。其周边与内侧关节囊相连，并通过冠状韧带止于胫骨。外侧半月板较内侧厚、小，活动度大，其前角止于胫骨髁间棘前方，后角止于内侧半月板后角前方的髁间棘。板股韧带协助固定后角。

（二）分类

半月板损伤分四类：垂直纵行撕裂、水平撕裂、斜行撕裂和放射状撕裂。可单一出现某种损伤，也可联合出现。纵行撕裂，胶原纤维沿其环行方向裂开，若累及全层，则内侧部分不稳定。非全层撕裂可发生在半月板的上面，也可发生在下面。水平撕裂平行于上面和下面，儿童少见。斜行撕裂为全层垂直撕裂，起于内侧游离缘向边缘发展。放射状撕裂起于游离缘最内侧，垂直于边缘向外发展。

（三）损伤机制

大多数半月板损伤为膝关节扭转伤所致。多发生于膝关节部分屈曲时，暴力使股骨髁在半月板上扭转，由此产生的剪切力使半月板破裂。可导致膝关节突然扭转的暴力也可产生半月板损伤。

（四）诊断

大多有膝关节扭伤病史，受伤时可能闻及弹响。但约40%的病例可无明显外伤史。伤后可能疼痛减轻，但24～48小时内疼痛加重并伴关节积液。其他症状包括交锁、落空和弹响感。

查体时应同时仔细检查膝关节韧带。检查有无关节积液，内侧关节间隙有无压痛。McMurray征和Apley征有助于确定诊断。

拍片检查有无隐匿骨折、骺板损伤、骨软骨骨折和撕脱骨折。MRI是最准确的检查方法，准确率达95%。

（五）治疗

治疗方法包括观察、部分切除或修补治疗。对起于股骨面或胫骨面的不全厚度撕裂伤，探针探查稳定者，周缘短的垂直或放射状撕裂观察，定期随访。修补指征包括边缘长的（15～25mm）垂直纵行裂伤，半月板体部无明显损伤者。儿童较成人血运好，故超过边缘3mm以外的裂伤也可能愈合。

部分切除指征包括因裂伤部位、时间和形状而不能修补者。术中切除碎裂的半月板，但尽可能保留正常部分，内缘修整平滑。其近期和远期疗效均满意。完全切除半月板近期效果满意，但远期疗效不佳，容易早发退行性关节炎。

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