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第14节 膝关节损伤（第4页）

（二）分类

髌骨脱位可分为急性和慢性或复发性脱位。急性脱位经保守治疗后复发性脱位发生率高，在11～14岁可达60%，在15～18岁可达30%。一般均为外侧脱位，可伴股骨外髁或髌骨内侧的骨软骨骨折。

（三）损伤机制

两种机制发生髌骨脱位。第一种为间接损伤。小腿固定，股骨内旋，扭伤同时股四头肌强力收缩进一步将髌骨拉向外方，造成髌骨脱位。第二种为直接损伤，暴力直接作用于膝关节外侧，使膝关节外翻，造成髌骨脱位，或暴力直接作用于髌骨内侧，使之向外脱位。此两种情况下髌骨均可自行复位，而不需特殊整复。髌骨脱位最常见于球类运动（足球、篮球、垒球），坠落伤和体操。

（四）诊断

病史通常为参加体育活动时扭伤或直接暴力创伤。患儿就诊时常诉关节落空感。

伤后常因伸直膝关节而髌骨自动复位。少数就诊时髌骨仍脱位者，患膝多为屈曲位，关节肿胀、疼痛明显，主动伸屈膝关节均受限，但可被动伸膝。髌骨位于关节外侧，股骨髁容易触及，有时可触及内侧关节囊和支持带裂隙。更多情况下髌骨已复位，膝关节可呈张力性肿胀，尤其当伴有骨软骨骨折时，髌骨内侧和股内侧肌抵止点处压痛。

拍双膝正位片、侧位片和切线位片。观察髌骨内侧和股骨外髁有无骨软骨骨块。侧位片观察髌骨位置，并计算Insall指数。屈膝45°拍Merchant切线位片，计算髁间窝角（SA）、外侧髌股角（LPA）及髌骨外移程度（LPD）。髁间窝浅，SA大于142°，LPD大于对侧，LPA内侧张开及Insall指数大于1.3者容易发生髌骨脱位。

（五）治疗

急性髌骨脱位很少需要手法复位，因为大多数就诊时已自行复位，少数情况下就诊时仍脱位者，需轻柔复位。缓慢伸直膝关节并将髌骨向内侧推回，复位时需轻柔，因为髌骨内侧缘从股骨外髁滑过时可发生骨软骨骨折。髌骨复位后，股四头肌收缩产生剪切力，髌骨下内缘可被股骨外髁剪切掉。

髌骨已复位者，膝关节穿刺可减轻患者症状，且抽吸液中含有脂肪时可帮助诊断骨软骨骨折。这在幼儿尤为重要，因为该年龄段X线片不易诊断骨软骨骨折。

大多数髌骨脱位长腿石膏托固定2～4周，其后行关节功能及肌力锻炼。

急性髌骨脱位伴股内侧肌斜束撕裂及骨软骨骨折者需手术治疗。股内侧肌撕裂者，经前内侧切口，切开修补，术后石膏托固定6周。随着对髌骨脱位病理解剖的认识深入，愈来愈多的髌骨脱位实施手术治疗。年轻运动员因间接暴力而导致髌骨脱位者，一般髌骨内侧韧带从股骨起点撕脱，术中取内上髁前侧切口，在股内侧肌斜束下方探查找到韧带将其缝合固定。若仍有髌骨倾斜则行膝关节外侧松解。

约5%～39%的病例伴骨软骨骨折，一般骨块较小，不能固定，行手术切除。对骨块大于2cm，骨性部分较大，骨块来自股骨髁及患儿年龄大者，建议可吸收钉固定，术后固定6周后开始功能锻炼。

（六）并发症

复发性脱位为急性髌骨脱位后最常见的并发症，常见于第一次脱位发生于16岁以前者，Q角大者，韧带松弛者，股骨髁或髌骨发育不良者，以及股内侧肌斜束无力者。对复发性脱位可试行锻炼股内侧肌斜束及股四头肌等康复治疗。失败者手术治疗。对急性脱位后有关节疼痛但无慢性脱位者，行外侧支持带松解。对复发性脱位、骨骼未成熟者，行Galeazzi半腱肌转移术，同时外侧松解，内侧支持带和股内侧肌斜束紧缩。骨骼成熟者、Q角大者，行胫骨结节内移术（Elmslie-Trillat）。

骨软骨骨折容易漏诊，尤其在小年龄患儿，膝关节穿刺抽吸发现脂肪滴和CT检查有助于确诊。

五、胫骨髁间棘骨折

儿童骨骼未成熟，胫骨髁间棘骨折罕见。常发生于从自行车或摩托车摔下时，很少伴发其他损伤。

（一）解剖

胫骨髁间棘位于两侧胫骨平台之间，包括内外两个骨棘。内侧棘与前交叉韧带相连。两棘之间为内外侧半月板前后脚的止点。前交叉韧带止于内侧棘，其纤维与半月板相融合，后交叉韧带止于髁间棘后方的胫骨，其纤维沿胫骨后方延伸。

在骨骼未成熟时，髁间棘骨化不完全，较韧带容易断裂，断裂发生于软骨下骨板的骨松质。骨折一般局限于髁间棘，但有累及胫骨平台负重区者，多为内侧胫骨平台。

（二）损伤机制

当轴向负重的膝关节过伸、股骨外旋时，可将胫骨前棘撕脱。膝关节屈曲位，前方遭受暴力，使股骨在固定的胫骨上向后移位，撕脱胫骨前棘。后交叉韧带撕脱发生于膝关节过伸损伤时，或屈膝时胫骨沿股骨向后移位。约50%～65%的胫骨棘撕脱发生于从自行车或摩托车摔下时，此时小腿在股骨上内旋，拉紧前交叉韧带。其他损伤包括从高处跳下，机动车撞伤及体育运动亦可导致此种损伤。

（三）分类

依据侧位片骨折移位程度，Meyers和Mckeever分为三型：

Ⅰ型

骨折无明显移位，仅前缘翘起。

Ⅱ型

骨块的前13～12抬起，形如鸟嘴。

Ⅲ型

骨块完全移位或骨块翻转，关节软骨面对向骨折端（图18-44）。

图18-44

（四）诊断

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