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八意志行为及其障碍（第5页）

指个体在一定情感或意向背景的基础上，如为了满足某种愿望，通过幻想、暗示或自我暗示而形成的一种带有浓厚想象色彩的信念，并信以为真。可表现为夸大、被害或其他形式。其内容常随周围人的态度、暗示或引导而变化。见于分离性障碍、人格障碍、宗教信徒与沉溺于白日梦的儿童。

妄想的表现形式多样，从实用出发，临床上一般按照妄想的起源、结构、内容等划分为以下几类。

（1）按照妄想的起源

1）原发性妄想（primarydelusion）：指妄想直接产生于大脑的某种病理变化，突然出现，找不到心理学的原因来解释，也与既往经历和当时的现实处境无关。在原发性妄想出现前，有的患者会体验到妄想心境（毫无理由地预感到某种邪恶事件即将发生）和妄想知觉（豪无理由地给某种一般的知觉赋予妄想性含义）的存在，因此有学者将这两种现象归于原发性妄想的表现形式。原发性妄想多见于精神分裂症的发作早期或急性期，在慢性期少见。估计精神分裂症患者实际存在的原发性妄想比临床上发现的要多，原因是多数患者常在发病相当长的时间才就医，此时患者难以说明妄想开始产生时的体验。一般认为，原发性妄想是精神分裂症的特征性症状之一，对诊断精神分裂症具有重要价值。

2）继发性妄想（secondarydelusion）：指继发于其他异常心理过程的妄想，是对其他原发障碍的推理和解释。以下情况常可产生继发性妄想：①幻觉：妄想最常继发于幻听，如幻听中听到有人要谋害他时产生被害妄想或被跟踪监视，听到贬低他的声音时出现自责自罪妄想等；②内感性不适：在感到体内各种异常不适后继发出现疑病妄想或被害妄想；③被动体验：在思维云集、思维插入、思维被夺的基础上产生物理影响妄想及附体妄想；④记忆障碍：在记忆障碍的基础上，比如由于找不到自己的钱物而产生被窃妄想；⑤智能障碍：智能障碍时，由于理解判断能力受损而继而产生妄想。如慢性酒中毒的患者，由于智能障碍和性功能障碍，产生嫉妒妄想；⑥情绪异常：如躁狂患者在情绪高涨的基础上产生夸大妄想或认为别人嫉妒其能力而产生被害妄想；抑郁患者在情绪低落的基础上产生自罪、虚无妄想；⑦人格障碍：偏执型和分裂型人格障碍患者在遭受挫折和人际冲突时容易形成关系、嫉妒和被害妄想；⑧其他妄想：如在被害妄想的基础上产生夸大妄想或非血缘妄想，在关系妄想的基础上形成被害妄想等。

（2）按照妄想的结构

1）系统性妄想（systematizeddelusion）：是指在内容上前后相互联系、结构严密的一类妄想。妄想的主题常常围绕某一核心问题，将周围所发生的无关事件与妄想联系在一起，自我援引演绎，缓慢发展，最后形成结构牢固的妄想系统。多见于妄想性障碍（偏执性精神障碍），也见于晚发精神分裂症患者。

2）非系统性妄想（unsystematizeddelusion）：指妄想结构松散，内容不丰富、多变甚至片断零乱，患者叙述时也前后矛盾或不一致，缺乏严密的逻辑推理。此类妄想多见于精神分裂症，尤其是以瓦解症状群为主要表现的患者。也见于有意识障碍、智能障碍的患者。

（3）按照妄想的内容按照妄想内容，大致可以分为以下四类。

1）被害妄想类关系妄想（delusionofreference）：曾称牵连观念或援引观念。患者将周围发生的一些与其无关的事件或现象均认为与他她有关，其表现形式多种多样。如旁人随意的交谈是在议论他；别人吐痰是在蔑视他；别人扫地意味着他是垃圾；别人的眼神与言行都不怀好意，都是含沙射影、话里有话；电视、报纸或网络上的某些文章也是针对他的等。关系妄想的内容多为对患者不利，常与被害妄想伴随出现，也可发生于钟情妄想、嫉妒妄想的前后，是临床上最常见的妄想之一，主要见于精神分裂症。

典型案例：患者，男，15岁，学生。最近经常和父母说不想上学了，同时表现出闷闷不乐。仔细追问才说同学对他不好，说话时故意针对他，总是话里有话，含沙射影。起初是班上几个同学，现在越来越多，外班不认识的同学看到他都故意绕道而走或带有敌意的盯着他，下课时经常看到他们三五成群的议论他。认为网上都经常有关于他的一些新闻，影射他是追星族，说他喜欢某明星，是癞蛤蟆想吃天鹅肉……。

被害妄想（delusionofpersecution）：患者毫无根据地坚信别人在迫害他和其家人。迫害的方式可以多种多样，如在背后议论、诽谤和造谣中伤，偷窃他的财产，在食物中放毒，用高科技手段损害他的身体或跟踪监视（跟踪妄想）并试图逮捕或暗杀他。迫害的人可以是个别人或某些人，可以是陌生人、熟人、亲友甚至家人。也可以是教会、帮会或黑社会等组织。患者可能采取一系列保护措施或报复行为，如反复上诉（称作诉讼妄想）、报警或随身带刀预防。有时，患者感觉对手过于强大，在抵抗无效时会出现自杀行为。此妄想最常见，主要见于精神分裂症和妄想性障碍。

典型案例：患者，女，17岁，学生。1个月前突然回家，显得紧张害怕，关门闭窗，不敢外出。对父母说：“说话小声点，很危险。”说自己得罪了学校一个黑社会头目，他最近正在纠集一帮人要害她。不敢开灯洗澡，洗澡时穿着衣服洗，说这帮人会用高科技手段拍她的裸照放到网上去……”。

影响妄想（delusionofinfluence）：又称物理影响妄想或被控制感。患者坚信自己的心理活动与行为受到外界某种特殊东西、神秘力量或仪器的干扰与控制，或认为有外力刺激自己的躯体产生种种不舒服感，有的甚至认为自己的内脏活动（如胃肠蠕动、血压、脉搏等）都受到外力的操控或控制。这些体验并非患者本人意愿，有强烈的被动性和不自主性，往往继发于其他被动体验或与其他被动体验合并出现，构成精神自动症。要注意与患者自愿服从幻听的命令以及上帝控制人类行为的普遍信念相区别。为精神分裂症的特征性症状之一。

典型案例：患者，女，48岁。有一天突然拿铁锤砸楼上邻居的门，并大骂要砸死他们而送入院。经治疗后得知，患者对楼上一大学物理老师存在被害妄想，她说该老师勾引她已有多年，她一直没有理会，但最近2年来他使用电磁波干扰她，开始是每月1～2次，强度不大，只是感到皮肤刺痛、麻木感，有时刺激她的心脏，使其心跳加快，她都忍了，也不好意思向丈夫说。可最近2～3个月，他变本加厉，电磁波刺激强度加大，使她头晕头痛，心慌胸闷，最可耻的是他还经常用电磁波刺激其下体，因此忍无可忍而去砸门……”。

释义妄想（interpretationdelusion）：又称特殊意义妄想。指患者对外界发生的事物赋予特殊的意义。如外面电闪雷鸣，预示着战争要发生；外面阳光灿烂，预示他要中大彩。事物的映象与患者赋予的意义之间毫无联系，使其有别于象征性思维。此症状主要见于精神分裂症。

被窃妄想（delusionofbeingstolen）：又称损失妄想。患者坚信自己财产受损，东西被人偷走。多见于老年性痴呆等老年期精神障碍患者，其产生与脑损害后记忆力下降，以及老年人的猜疑和看重财产等心理特征有关。

嫉妒妄想（delusionofjealousy）：患者坚信配偶不贞，采取各种方式寻找证据，如查看手机、检查衣服、嗅闻气味等，或对配偶的日常活动跟踪监视，有时甚至拷打折磨，逼迫招认。多见于精神分裂症、老年期精神障碍，精神活性物质所致精神障碍及脑器质性精神障碍。

典型案例：患者，女，35岁。近3年来不时对丈夫发脾气，情绪不好，有时对丈夫说：“你是干部，要注意形象，要好自为之。”经常在丈夫洗澡时查看其手机，看到通讯录上认定的女性名字就会打电话询问她和丈夫是什么关系，多次向丈夫的上级汇报，要他好好管管自己的丈夫，说丈夫与多位女性有不正当关系，见到丈夫与女同事讲话就质问他们是不是约定去开房。患者拒绝看病，拒绝治疗，其夫只能一味忍让。近半年症状明显加重，认为丈夫和妹妹有不正当关系，见到妹妹就破口大骂，并哭诉自己为何这样命苦，会有这样的妹妹，甚至对其父亲和哥哥说丈夫与其母亲也有不正当关系。

附体妄想（delusionofpossession）：又称着魔妄想。患者认为神灵鬼怪或名人附在其身上，或钻入其体内，指挥其言行，甚至使其产生身体不适。主要见于精神分裂症。

典型案例：患者，女，18岁，艺校学生。近3个月来经常发呆、自言自语，独自发笑或唱歌。检查发现，患者坚信她喜欢的某韩国男明星附在其体内，经常告知她要如何成为明星，有时鼓励她，有时批评她，有时还会和她说一些情话。

2）夸大妄想类夸大妄想（grandiosedelusion）：患者认为自己的能力、权势、财富、外貌等非同一般，尽管与其实际情况不符，却坚信不疑。具体表现多样，与其生活经历和文化水平有一定关系。如有的认为自己貌美如仙，聪慧过人；有的认为自己能力超强，有统治国家和世界的本领，甚至可以做“宇宙王”；有的认为自己拥有独特的发明创造（称作发明妄想）；有的认为自己家财万贯，取之不尽（称作财富妄想）；有的认为自己是宗教领袖，可以拯救人类免受苦难；有的认为自己是名门后裔、贵族血统（但承认是亲生父母所生，这一点与非血统妄想不同）；有的认为自己是改革家，能制定改变人类进程的计划（称作改革妄想），如此等等。此症状主要见于躁狂发作和麻痹性痴呆，也见于精神分裂症。

钟情妄想（delusionoflove）：患者坚信自己受到某一或多个异性的爱恋，因而采取相应的行为去追求对方，即使遭到严词拒绝，也认为是在考验他，仍反复纠缠不休。主要见于精神分裂症。

典型案例：患者，女，35岁，未婚。坚信某省级领导爱恋她，理由是每次新闻联播该领导讲话时都会对着她笑，眼里充满爱意。为此，患者每周给该领导写一封信，虽未得到一次回复，却认为这才是真正的爱情，称“真金不怕火炼”。曾多次去找过该领导，均被门卫挡回。患者从此也不去找该领导，认为领导要顾忌面子和影响，但实际上是爱她的，她相信有情人会终成眷属。家人急于给她介绍对象，她总是淡淡的说：“我已经有了，到时你们就会知道。”

非血统妄想（delusionofnon-consanguinity）：患者坚信自己不是生父母所生，是某名门贵族或某重要人物的后裔，或不能说出其生身父母究竟在哪里，即使多次DNA鉴定证实，也不相信。此症状多见于精神分裂症。

典型案例：患者，男，18岁。父母诉最近1年来患者逐渐变得沉默少语，不时发呆，经常对父母发脾气，父母以为是学习压力大而予以安慰，患者却说：“你们别假惺惺的了，装得了一时装不了一世，你们告诉我，我的亲生父母到底在哪里？”父母为此给患者做了三次DNA鉴定，患者每次做完后情绪能缓解一段时间，然后又故态重演，并认定父母已与鉴定机构串通。医生问他如何证明父母不是亲生的，患者回答：“你真看不出来？我同学都说你父母这么矮，我这么高，难道会是变异？他们对我好，还不是怕我去找亲生父母……”。

赦免妄想（delusionofpardon）：指重刑囚犯相信自己被赦免出狱，这与强烈盼望出狱的心情有关，属于一种心因性妄想。

3）自责妄想类罪恶妄想（delusionofguilt）：又称自罪妄想。患者贬低自己的道德品行，坚信自己犯有严重错误。轻者认为自己做错了事，说错了话，应该受到惩罚，或者反复计较于以前做过的一些小错事；重者认为自己犯有不可饶恕的罪行，给国家造成了巨大的损失，应该坐牢或枪毙，因而拒食，或以整天干重活脏活、甚至以自杀自伤的方式来赎罪。主要见于抑郁症，也见于精神分裂症。

典型案例：患者，女，35岁，计生干部。因严重抑郁发作入院。住院后拒食、拒绝治疗。称自己是一个有罪之人，从小就不诚实，曾拿同学的橡皮擦据为己有，参加工作后犯过严重错误，为一个孕妇开过假证明，自己是不孝之子，外婆生病也没去照顾……，像她这种人根本不该活在世上，死有余辜……”。

疑病妄想（hypochondrialdelusion）：患者坚信自己患了某种严重的躯体疾病，因而到处求医，医师的解释保证以及各项试验检查的阴性结果均无法消除患者的坚信。如认为脑内长有肿瘤，癌细胞已扩散到全身；心脏已经停止跳动，胃肠已经腐烂等。有的诉述有蛇钻入体内，有虫子在体内不断繁殖（称作动物寄生妄想）。此症状常继发于内感性不适和内脏幻觉。多见于精神分裂症。

典型案例：患者，男，40岁。四年前有过冶游史，从此忐忑不安，感觉会阴部不适，身体发热（但体温正常）。在网上查资料后认为自己得了艾滋病，于是偷偷在长沙、广东、北京、上海做了10多次艾滋病毒检测均为阴性，患者还是不能释怀。认为艾滋病的潜伏期太长，一时难以检测出来，又认为艾滋病毒检测准确率并不是百分之百，为此痛苦不堪，认为是那些小姐故意害他，恨不得要将他们杀掉。

虚无妄想（nihilisticdelusion）：又称否定妄想。患者坚信世界已经毁灭，外界事物均不复存在，而现在所看到的都是假的，外面的行人都是行尸走肉。甚至认为自己也不存在了，脑袋空了、血液不流动了、内脏已腐烂，只剩下一个没有生机、没有内脏的躯壳（Cotard综合征）。多见于精神分裂症和抑郁症。

典型案例：患者，男，37岁。被强制入院后对医生说：“我已经无药可救了，医生你们别费心了，我的脑袋已经空了，心跳都快没有了，胃肠已经液化了，血液已经凝固，四肢已经干枯，我就是一具僵尸。”要陪护的老婆带他回家，称死也要死在家里。

贫穷妄想（delusionofpoverty）：患者毫无根据地坚信自己非常贫穷，财产均已丢失，他的家庭面临破产，将一无所有。主要见于抑郁症。

4）其他妄想：临床上大多数妄想可归入以上三类，但仍有部分妄想不能进行特殊归类，现放在下面一起描述。

被洞悉感（experienceofbeingrevealed）：患者坚信自己的思想未经过言语或其他方式表达出来就被别人知道了，甚至尽人皆知，自己成了一个“透明人”，毫无隐私可言。但别人究竟是如何知道的，患者却不一定能描述清楚。思维扩散（diffusionofthought）与被洞悉感基本上是同一概念，只是更加强调患者是感到其思想在向周围传播扩散。如患者感到自己的思维显声，是在大声地向周围扩散，使尽人皆知，则称思维被广播（thoughtbroadcasting）。上述三种症状也属于思维自主性障碍。

典型案例：患者，女，17岁，学生，老师和家人均发现患者近几个月来变得少语，发呆，觉得同学们知道自己的想法，好像他们有读心术，能读懂她的心灵，多次问同学和父母：“你们知道我的想法吗？”在得到否定回答后，患者却认为他们没讲真话，认为从别人的表情、眼神和语言中就可以看出他们知道自己的想法。近1个月来症状加重，不去上学，认为自己已毫无隐私可言，都不敢想问题了，认为同学们都能知道他所想的内容，并开始说她的坏话了，脑内也有声音在评论她的为人了……。

后遗性妄想（residualdelusion）：指患者在躯体疾病急性期产生幻觉妄想等体验，当躯体状态逐渐改善时，患者对当时的幻觉妄想体验仍坚信不疑。多见于急性传染性疾病所致精神障碍。

感应性妄想（induceddelusion）：指与有妄想的患者长期生活在一起的某人或某些人，由于受到患者妄想的影响，也对此妄想内容坚信不疑。通常患者是威信高、有影响的人，而被感应者是与患者感情深厚，有性格顺从、易接受暗示与影响等特点。他们可以是夫妻、父母与子女或密友。妄想内容多为被害性质，有一定的现实性，其发生与暗示有关。此症状见于感应性精神病。

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