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“走出就医的误区:感染科(..)”!
第十章
肝大
肝大(图2-10-1)可由许多疾病引起,是临床上一个重要体征。正常肝脏上界一般在右锁骨中线第五肋间,下缘一般在肋缘下不能触及。在剑突下可触及肝下缘,在3cm以内,且质地柔软,边缘锐利,无压痛,此时,不能称为肝脏肿大。此外,如患者有肺气肿、右侧胸腔大量积液而导致膈肌下降时,可使肝脏下移而被扪及,但也不能称为肝脏肿大。当肝脏下缘超过正常数值,又排除了肝脏下移情况后,才能称为肝脏肿大。
图2-10-1肝大
一般将肝大分为弥漫性与局限性肝肿大。弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、肝癌等,局限性肝肿大见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤等。
你需要了解的问题
1.肝大是怎么发生的?
肝脏肿大产生的原因大致可分为以下五类:①病毒、细菌、衣原体、螺旋体、真菌、寄生虫等病原体侵犯肝脏,均可导致肝肿大;②当肝静脉血液回流障碍时,肝脏因血液的淤积而肿胀;③梗阻性胆汁淤积时,胆汁流出道阻塞,梗阻近端胆汁压力不断增高,胆管逐渐扩大,胆小管、毛细胆管可发生破裂,胆汁淤积于肝内,引起肝肿大;④某些毒素、药物如氯丙嗪等可通过免疫反应损伤肝细胞,使肝脏发生肿大;⑤原发性肝癌、转移性肝癌、良性肝肿瘤和各种囊肿等占位性病变,均可使肝肿大。
2.怎么判断是否发生了肝脏肿大呢?可以自我检查吗?
行肝脏触诊时,应注意其质地、表面形态、边缘、压痛、搏动等情况。正常肝脏质地柔软,急性肝炎及脂肪肝质地一般较软,慢性肝炎则质地稍硬,肝硬化质地偏硬,肝癌质地最坚硬。肝癌者可扪及粗大不均匀的结节,甚至呈大块状隆起。肝硬化时,肝脏表面不光滑,呈较均匀的小结节状,边缘不整。肝炎、肝淤血患者肝脏有轻度弥漫性压痛,局限性剧烈疼痛见于较表浅的肝脓肿或肝癌。叩击痛见于肝脓肿或肝癌。若怀疑出现了肝脏肿大,建议至专科医生处行体格检查。
3.肝大是一种病吗?有哪些常见疾病可引起肝大?
引起肝大的常见疾病主要有以下六类:
(1)病毒感染:
肝炎病毒感染是我国引起肝大的最常见疾病,其中以乙型、丙型病毒感染最常见。
(2)酒精性肝病:
酒精性肝病是因长期、大量饮用各种含乙醇的饮料所致的肝脏损害性病变。分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。
(3)自身免疫性肝炎:
自身免疫性肝炎是一种病因不明的以高球蛋白血症、多种自身抗体和汇管区呈碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变。
(4)肝硬化:
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累,以肝功能损害和门脉高压为主要表现。
(5)原发性胆汁性肝硬化:
其病变主要为肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症,有长期持续性肝内胆汁淤积,最终演变为再生结节不明显肝硬化。
(6)原发性肝癌:
是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。
4.肝脓肿和肝囊肿引起的肝脏肿大是一回事吗?
肝脓肿一般起病较缓慢,因有明显的炎症表现而常有畏寒、发热,然后出现肝区疼痛,肝脏肿大,肝脏表面光滑,有压痛、叩击痛,相应腹壁常有水肿,外周血白细胞及中性粒细胞计数增高。超声波检查、放射性核素、CT扫描等辅助检查可协助诊断,必要时可行诊断性穿刺检查。
肝囊肿患者临床常无明显症状或仅有上腹部不适等非特异性症状,多为先天性形成,少数为后天获得性。超声波、CT、MRI等检查可发现肝脏内液性暗区,边缘清晰,发生钙化时可见强回声光斑。
常见误区解读
1.我就肝大,而且已经做了B超检查,为什么医生还要给我做肝脏穿刺?
肝脏肿大就诊的患者,医生在体格检查后会首先要求患者行B超检查,以明确肝大的原因。B超声波检查可显示肝脏、胆囊的大小和轮廓以及肝内的血管影像,故对肝癌、肝硬化、肝脓肿等疾病的诊断有重要意义。肝炎、肝硬化、脂肪肝时可见肝脏弥漫性光点增多和亮度增强。肝囊肿时可发现肝内有液性暗区,呈圆形,内部无回声,边缘清晰,而肝脓肿也可发现液性暗区,其边缘较厚且不规则。结节型肝癌表现为不规则光团影,多为强回声光团,其次为等回声光团,少数为低回声光团。以上为典型的B超图像,而临床上单纯通过B超无法明确疾病的性质时,最终需要依靠肝脏穿刺取得组织进行活检,才是诊断肝脏肿大的“金标准”。
2.我就肝大,而且已经做了B超、CT检查,为什么医生还要给我抽血化验?
在引起肝大的疾病中,不是所有疾病均可通过影像学检查就能确诊的。肝癌患者血清甲胎蛋白、癌胚抗原等含量可升高。血清特异性抗原与抗体的检测对诊断病毒性肝炎有重要意义,各型病毒性肝炎患者血清中都可检测到相应的病原体,钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病等导致的肝脏肿大患者,血清中也可检测相应的特异性抗体。因此进行抽血化验是明确病因的重要步骤。
3.做了这么多检查,医生为什么还不给我用药?
在引起肝脏肿大的病因中,少数疾病是不需要药物治疗的。如无明显临床症状的肝囊肿患者,多为先天性形成,一般无需处理。体积较大、有明显症状或影响肝功能者可考虑适当治疗。对不太大的、与胆管不相通的肝囊肿,超声引导下经皮囊肿穿刺抽液并注射硬化剂治疗,是可选用的治疗方法。较大的肝囊肿,如症状不能耐受,或影响肝功能,可用手术将部分囊壁切除。
(李兰娟)
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