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“连续性肾脏替代治疗(..)”!
第六节
病案分享
【病案介绍】
患者男,47岁,63kg,因“发现血肌酐升高5年,双下肢水肿10天,呼吸困难1天”入院。查体:端坐位,心率快(110次分),血压15093mmHg,双肺满布湿啰音,腹部膨隆,双下肢重度水肿,股动脉搏动不能扪及。辅助检查:血肌酐1200μmolL,BNP1500pgml,血气分析示:pH7.20,PO
2
55mmHg,PCO
2
35mmHg,K
+
6.7mmolL,HCO
3
-
12.5mmolL,Hb75gL。入院诊断:①慢性肾功能不全(尿毒症期),肾性贫血,肾性高血压;②急性左心衰。入院后立即给予床旁无创呼吸机辅助通气,拟行CRRT治疗。
【临床问题】
患者的血管通路该如何建立?
【治疗经过】
患者就诊时存在急诊透析指征,急需建立透析通路。而患者存在严重心力衰竭不能平卧位甚至不可小角度斜坡卧位,故排除经颈内静脉置管可能,选择股静脉置管。该患者存在双下肢重度水肿、重度肥胖、严重心力衰竭、腹部膨隆下坠等置管困难因素,针对患者个体情况及以上置管复杂因素,我们可采取以下措施进行置管(图7-1)。首先摆好穿刺体位,根据股动脉解剖位置进行深部按压触探股动脉搏动,由于患者双下肢水肿、肥胖严重,股动脉位置较深,未能触及;其次针对股动脉解剖位置进行按压(5分钟),将该部位皮下水肿赶至周边区域,再次进行触探股动脉搏动,成功定位并标记;消毒穿刺区域,根据股静脉的穿刺方法在腹股沟韧带下方3cm处股动脉外侧旁开0.5~1.0cm处进针麻醉并指向韧带方向试穿股静脉,改换角度后仍未触及股静脉,考虑麻醉针长度短不能到达股静脉深度;换用穿刺针在原麻醉部位进行穿刺后成功穿刺股静脉并置管。CRRT治疗采用枸橼酸抗凝,每次治疗10~12小时,治疗结束后50%肝素封管。患者1周后转为普通透析,导管留置时间为2周。期间未发生感染及导管功能障碍。
图7-1肥胖合并水肿患者通路建立
【经验分享】
对于有急诊透析指征的患者,快速安全的建立血管通路十分重要。从该患者的置管过程中我们可以总结如下:①患者存在严重心衰,使用呼吸机等无法配合插管的体位时,应根据患者实际情况灵活选择置管部位,股静脉可以作为首选;②患者如存在双下肢重度水肿,同时存在肥胖,股动脉往往难以触及,可以试用深压的方法赶走皮下水分再次触探,如仍未扪及可采取解剖位置试穿;③患者如存在腿围较粗情况,股静脉往往位置较深,麻醉针因长度限制往往不能触及,定位后可以换用穿刺针直接穿刺;④如股静脉位置较深,需要特别注意穿刺角度,如角度过大存在扩张器进入困难可能,甚至压弯导丝从而组织扩张器进入困难甚至无法进入;⑤必要时采用B超引导下的置管术,以缩短置管时间及避免损伤周围组织;⑥透析治疗过程中及治疗间期的导管护理十分重要。
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