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“连续性肾脏替代治疗(..)”!
第五节
病案分享
【病例介绍】
患者李某某,男,85kg,38岁,因“重度烧伤4小时”收入烧伤科。既往否认高血压、糖尿病及慢性肾脏病史。体格检查:T38.8℃,P162次分,R42次分,有创血压110~13050~60mmHg,急性病容,神清懒言,全身皮肤特重烧伤(>70%的皮肤Ⅲ度烧伤),呼吸短促,双肺可闻及较多干湿啰音,腹部膨隆,全腹压痛及反跳痛明显,余无异常。辅助检查:查血气示:pH7.28,PO
2
65mmHg,PCO
2
26mmHg,HCO
3
-
9.2mmolL,BE-15mmolL,Na
+
175mmolL,K
+
6.8mmolL,iCa
2+
1.02mmolL。血生化提示:TB35.6μmolL,Alb25gL,Cr312μmolL。血常规Hb112gL,PLT35×10
9
L,WBC15.5×10
9
L。凝血功能:PT17.5秒,APTT51.5秒。患者入院后立即给予气管插管呼吸机辅助通气、抗感染、补液及营养支持治疗,入院4小时尿量仅50ml,并出现血压下降(85~9050~60mmHg),给予小剂量去甲肾上腺素泵入,控制血压在100~12060~70mmHg。入院诊断:①特重烧伤;②感染性休克;③急性肾损伤(3期);④高钾血症;⑤高钠血症。
【临床问题】
1.患者目前的紧急治疗措施包括哪些?
2.肾脏替代治疗是否进行?如何实施?
【治疗经过】
患者目前合并严重的高钾血症及高钠血症,且合并少尿型的急性肾损伤(AKI),较难通过补液及利尿的方式对患者的电解质进行调整,而且大量补液有导致容量负荷过重,急性左心衰的风险。除此之外,患者还存在严重感染,低蛋白血症,凝血功能异常等并发症。因此,在给予人血白蛋白、新鲜冰冻血浆、补液(以5%的葡萄糖溶液为主,尽量减少生理盐水的补入)的基础上,立即实施了CRRT治疗。CRRT采用CVVHDF的治疗模式,置换量采用3L(透析液50%),枸橼酸抗凝,血流量150mlmin,采用0钾置换液,我们使用的是商品化的置换液(青山利康,每袋4L),置换液的钠离子终浓度为141mmolL,开始治疗时每袋置换液中加入10%的氯化钠溶液35ml,使置换液中的钠浓度为155.7mmolL,要求每小时患者的血钠水平的下降速度控制在0.5~0.7mmolL以内,24小时内血钠水平下降幅度控制在10%左右(目标值为157mmolL)。血气监测为每小时一次,血钾水平下降幅度达到预期后,置换量减为2Lh,血气监测改为2~4小时一次,血钾、血钠水平完全正常后,血气监测改为6~8小时一次。患者在CRRT治疗12小时后血钾恢复至正常水平(4.0mmolL),血钠在治疗48小时后恢复至正常水平(143mmolL)。患者CRRT治疗5天后进入多尿期,14天后肾功能完全恢复至正常水平。33天后转入康复科继续治疗。
【经验总结】
患者同时存在高钠血症、高钾血症及少尿,内科治疗存在矛盾,很难通过内科补液、利尿等治疗方式改善患者的电解质紊乱。因此目前肾替代治疗十分关键,除了能清除水分、排除毒素外,还能改善患者的电解质紊乱。此时我们应注意,当患者存在严重高钠血症时,钠浓度的下降速度必须缓慢。因为体内细胞内外溶质是相对平衡的,而血钠是维持体内晶体渗透压的重要因素。当体内血钠水平(细胞外)下降速度过快,会导致细胞内溶质来不及向细胞外转移,会出现细胞内外渗透压的梯度差,水分会向渗透压较高的细胞内转移,出现细胞水肿,特别是脑水肿,严重者会直接导致脑疝形成。由此可见,短时的血液透析(如间歇性血液透析)由于会导致短时间内电解质波动太大,是不适合高钠血症的治疗的。而持续的CRRT治疗能缓慢降低体内的血钠水平,最大程度上保证了治疗的安全性。同时我们应注意的是,目前适用的置换液的钠离子浓度均在生理浓度范围内,但如果血钠与置换液中钠浓度的梯度过大(>20mmolL),也会导致血钠水平的下降速度过快。因此,我们一般将血钠及置换液中钠浓度的梯度控制在15~20mmolL。目前常用的方法是在置换液中加入10%的氯化钠溶液,经笔者计算,对于每袋4.25L的常用置换液(商品化或者手工配制),每加10ml相当于钠浓度上升4.2mmolL。
在CRRT治疗高钠血症的过程中,我们有多种方式可以调整血钠水平的下降速度。其一,可以通过直接调整置换液中血钠水平,改变血钠及置换液中钠浓度梯度,从而调整血钠的下降速度;其二,可以通过改变血流量的速度,调整CRRT的治疗效率,也可调整血钠的下降速度;其三,可以通过调整置换液的剂量,调整CRRT的治疗效率,从而调整血钠的下降速度。但需注意的是,采用第二及第三种方法时,同时也会导致整个CRRT治疗效率的改变(下降),影响其他溶质的清除效果。对于该患者,由于同时存在高钠血症及高钾血症,需要在缓慢降低血钠浓度的同时尽可能快速的降低血钾水平,所以不宜通过降低CRRT治疗效率来调整血钠的下降速度,通过调整置换液的血钠水平最为合适。而当患者高钾血症被纠正后,上述三种方式均可灵活用来调整血钠水平的下降幅度。
小结
电解质紊乱在CRRT治疗的重症患者中是较为常见的并发症,尤其是高钠血症,如果不及时处理,常会导致不良后果。临床上常需要根据临床需求个体化的调整置换液的溶质浓度,而且连续动态的血气监测尤为关键,常需要根据血气值的变化对置换液的溶质浓度进行动态的调整。
(尹爱萍张凌)
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