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二原理（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第十节

团体心理治疗

团体心理治疗是许多精神卫生和保健机构中的重要干预手段。“团体心理治疗帮助成员改变行为、应对和改善个人问题、让个人从生理、心理和社会创伤中恢复”。本节将回顾团体心理治疗的发展历史、区分在精神卫生服务中心理教育团体、心理咨询团体与心理治疗团体的异同，介绍团体发展的过程与阶段，阐述团体心理治疗的疗效因素及其影响因素，并介绍团体心理治疗的具体实施过程与方法。

一、定义及其发展

（一）团体心理治疗的定义

团体心理治疗（GroupPsychotherapy）是指在团体情境中提供心理治疗的一种形式，是针对需要长期性、人格改变的临床服务，在一个较正式组成且保护的团体中进行，目的是协助个人人格及行为上的改变。团体心理治疗一般是由1～2名治疗师主持，治疗对象可由6～10名具有相同或不同问题的成员组成。治疗以聚会的方式进行，每周1～2次，每次时间1.5～2小时，治疗次数可根据患者的具体问题和具体情况而定。在治疗期间，团体成员就大家所共同关心的问题进行讨论，观察和分析有关自己和他人的心理与行为反应、情感体验和人际关系，从而使自己的行为得以改善。在帮助那些有类似心理困扰和心理疾病的人时，团体是一种经济而有效的方法，这已经成为临床心理工作者的共识。

（二）团体心理治疗发展简史

团体心理治疗是欧美国家首先发展出来的一种心理治疗技术。最早使用团体的形式来治疗患者的先驱是美国的医生普拉特（J.H.Pratt）。20世纪初，由于受科技发展水平及医疗条件限制，患了肺结核病的人可能终身带病并有传染他人的危险，被他人歧视、排斥、远离和回避。因此，患者除了身体的疾患，还有情绪上的困扰，孤单寂寞，心灰意冷。1905年，在波士顿做内科医生的普拉特见此情景，将住院的20多位肺结核患者组成团体，他称之为class，采取讲课，讨论，病友现身说法的形式，每周聚会1～2次，普拉特亲自向患者讲解有关肺结核病的常识、治疗及疗养方法，鼓励成员，激发战胜疾病的勇气和信心。通过团体的分享和讨论，成员在认识上相互启发，情感上相互支持，改变了因病而产生的沮丧情绪与消极态度。普拉特的探索奠定了团体心理治疗的基础，他因此被誉为“团体心理治疗之父”。

而最先提出并使用“团体心理治疗”这个概念的是维也纳精神科医生莫里诺（J.L.Moreno），他首创了一种以现实生活为模式的团体心理治疗的方法——心理剧（psychodrama）。早在1911年，他就开始探索自己独特的团体治疗方法。他将需要治疗的儿童组成一个团体，鼓励孩子以演戏的方式重现生活中的问题情境，通过这种方法来了解孩子的心理冲突和心理障碍。他认为这种以戏剧表演的方式揭示生活是真实的、科学的、有效的。后来他又运用于成人的心理治疗中，不断完善，在20年代逐渐形成了独特的团体心理治疗方法。心理剧于1925年传入美国后，在理论上与实践上有了更大的发展，成为一种影响世界的团体心理治疗。

第二次世界大战结束后，由于心理疾病激增，心理治疗专业人员不足，团体心理治疗进入迅速发展的阶段。二十世纪六十年代，由于人本主义心理学家推进的“人类潜能开发运动”的兴起，会心团体雨后春笋般地产生。进入二十一世纪，团体心理治疗又进入新的发展阶段。

（三）团体心理治疗相关概念

与团体心理治疗关联紧密的概念有团体心理辅导、团体心理咨询。团体心理辅导与咨询起源于学校，团体心理治疗起源于医院。三者的工作原理，使用的技术和方法都很相像，都认为人类在心理层面遇到的所有困惑与障碍，都是人与外部环境的关系出了问题，既然是关系的问题，就可以通过团体中人际互动来解决，见图27-1。

这三者之间的区别是：团体心理辅导针对正常人工作，人数可以为25～45人，通常有主题，重在信息和知识的传递，更多是认知层面的学习，不太重视团体动力；团体心理咨询针对遇到困惑或遭遇发展阶段压力的正常人工作，人数可以为8～15人，虽然也可以有主题，但更关注成员彼此之间的互动，重点在参加的成员，包括认知、情绪、态度、价值与行为等的学习，在于行为的改变，问题的解决，很重视团体动力；团体心理治疗针对达到诊断标准的患者进行工作，一般针对那些需要人格改变的临床服务对象，如具有明显情绪问题或长期心理困扰的人，处理成员深层次的问题，常常是潜意识的动机部分，更多是人格层面的学习，在于人格的重构，比较重视团体动力，以医疗机构提供服务为主。由此可见，团体心理辅导更关注知识的传递，团体心理咨询更关注团体成员的互动和问题解决，团体心理治疗更关注潜意识的动机及人格的改变。

图27-1团体辅导、团体咨询和团体治疗（引自

（四）医疗临床心理服务中的团体治疗

在医疗临床心理服务中，团体心理治疗不仅应用于焦虑症、抑郁症、强迫症、恐惧症、进食障碍、物质依赖、精神病、癌症患者、艾滋患者等患者的治疗，也应用于家庭暴力、哀伤、职业压力、慢性疼痛、教养子女问题、患者家属支持等问题的矫正或处理。

典型的心理治疗团体常与一些主题有关，比如抑郁、焦虑、男性、女性以及其他特定主题团体，比如性虐待或暴力受害者团体。团体的重点在于让来访者参与，改变和治愈情绪或人格方面的伤害或缺点。这些团体通常关注于社会化技巧，比如应对和人际交往技巧，社会资源的知识，稳定化和支持以及与有相同问题的人的联系。针对有严重精神疾病患者的典型团体一般持续12周，每周会面45～75分钟，关注沟通技巧、人际关系、愤怒管理等等（Stone，1993，1995）。有些研究认为有时间限制和结构化高的团体会更有效。成员之间的关系亲密被发现是团体治疗效果的重要变量。一个典型的成人抑郁团体通常包含6～8名成员，持续12周，重点在于减少团体成员的痛苦。通常来说，团体成员还需要接受其他治疗；比如，个体、夫妻、家庭或者药物管理。团体关注消解哀伤和丧失、问题解决、做出变化以及增加积极想法。

特别需要提出的是在精神卫生服务中，心理教育团体因为其成本相对较低，更多人在一段很短的时间里能接受服务而逐渐被重视。心理教育团体承担了教授成员技巧、知识、新想法，促进个人成长的重要职责。虽然这种团体的主题差异很大，但是共同的目标是教育和技能学习，团体的主要目标是预防心理和情绪问题的出现，学习应对技巧，改善关系以及建立自尊。这些团体通常是结构化的，有针对性的人群，聚焦于某些特定主题或特定目标，团体一般持续6～15次，每次一个半到两个小时不等。心理教育团体的主题包括药物管理，自信训练，自尊，情绪管理，人际关系，应对技巧，亲子，沟通决策，利用社区资源，压力管理，应对创伤，丧失和悲痛，解决冲突，抚养孩子，患者护理和家属支持等。

二、原理

（一）团体心理治疗的类型

团体心理治疗有不同分类标准和视角。按照团体心理治疗的目标分类，可以分为改善抑郁状态的团体、癌症患者重建生命意义的团体、愤怒情绪控制团体等；按照团体成员的特征分类，可以分为妇女团体、青少年团体、老年人团体等；按照团体心理治疗的形式分类，可以分为心理剧治疗、表达性艺术治疗团体等；按照团体心理治疗的工作领域分，可以分为医院团体治疗、学校团体治疗等。以下分类是根据团体心理治疗依据的理论来划分的，介绍了最常见的精神分析取向、行为治疗取向、认知行为治疗取向、人本治疗取向。此外还有很多取向的团体心理治疗，如存在治疗、现实治疗、沟通分析治疗、完形团体治疗、叙事团体治疗、短程焦点团体治疗等。

1.精神分析团体治疗

精神分析团体治疗是将精神分析的理论、原则和方法应用于团体成员的一种形式。其目的在于揭示团体中每个成员的核心冲突，使之上升到意识层面，以此促进成员的自我了解，认识并领悟自己被压抑了的种种冲动和愿望，最终消除症状，较好地适应和处理各种生活情境与挑战。有效而又及时地解除团体成员对自由沟通与交流的抗拒和防御心理是团体领导者最关键的技能。因为团体治疗是引导成员尽可能坦率和不加防御地同其他成员或领导者交流。在成员们的相互沟通或交往中观察到移情和反移情、投射作用，动员成员理解行为、处理个人和团体的阻抗作用。在精神分析团体治疗中采用的主要技术包括：启发并鼓励成员作自由联想、对成员的梦与幻想进行解析、分析阻抗、揭示移情与反移情等。精神分析团体治疗通常由6～8人组成，每周1次，每次1.5～2小时，成员围坐在一起谈自己的问题、感受、联想、愿望。领导者在恰当的时候做出分析和解释。精神分析团体治疗的适应证主要是神经症和人格障碍。

2.行为团体治疗

行为团体治疗是指把行为治疗的理论和技术应用到团体治疗中，它具有四个特征：第一，用具体的行为主义的术语来阐述问题，并确定治疗目标；第二，所有的方法与技术都是针对成员的外部行为或症状本身；第三，对适应不良行为和新行为进行客观的测量与评定；第四，采用学习原则促进团体成员的行为变化。

按照行为主义的观点，个体的不适应行为或各种神经症都是个体在其生活环境中学习到的错误行为，它也可以通过重新学习而被改变或使之消退。在团体行为治疗中，团体是训练和学习的场所。团体为成员提供更多的机会以提示和激励成员改变不适应行为，学习新行为。团体成员实施新行为而得到的强化不仅来自于领导者，也来自于成员之间相互作用，这种社会环境的强化作用比个别行为治疗更有效。行为主义的团体治疗常用技术与方法包括：集体系统脱敏、集体放松训练、示范疗法、角色扮演、社交技能训练等。

3.认知—行为团体治疗

认知—行为团体治疗是指在团体情境下将认知疗法与行为疗法相结合，帮助团体成员在认知、情感、态度、行为方面做出改变。在认知-行为团体治疗中以美国临床心理学家艾利斯（A.Ellis）于50年代创立的理性情绪疗法（简称RET法）应用最为广泛。其要点是帮助团体成员去除其功能失调的信念，如对问题的不现实、不客观、不合理推断、归因和解释等，而代之以合理、恰当、现实的信念。艾利斯认为，使人们产生心理障碍这一结果的并不是某个诱发性事件本身，而是人们对事件的不合理、不恰当的解释和评价。当人用这种信念解释自己遇到的事件，就会不快、痛苦、愤怒，对自己不满，还会迁怒于环境。要改变不适应的行为，首先要改变不合理的信念，通过与不合理信念辩论等技术，改善心理适应。艾利斯发现这种疗法不仅适用个别治疗，也适用于团体治疗，他与自己的同事们曾在世界范围内推广RET团体治疗。80年代，艾利斯将这种方法与技术概括为三部分：RET认知团体治疗技术、RET情感团体治疗技术、RET行为团体治疗技术。具体技术包括：与不合理信念辩论、重新构想技术、认知家庭作业、合理情绪想象、角色扮演、脱敏技术、技能训练等。认知-行为团体也被广泛应用于帮助团体成员解决抑郁、恐惧、焦虑、惊恐以及担忧。

4.个人中心团体治疗

个人中心团体治疗也称会心团体，译自于英文encountergroup，是美国人本主义心理学家罗杰斯倡导并首创的团体心理治疗方法，它的理论基础是罗杰斯的个人中心疗法理论。会心（encounter）最初的含义是交往，心与心的交流，但现在使用这个词往往有三种含义：第一，广义上指人类潜能开发运动；第二，一般指包括T团体、敏感性训练团体、心理剧、格式塔专题讨论会等集中的团体体验；第三，狭义专指基于罗杰斯理论与实践而发展的团体治疗，通常也称为基础会心团体（basicencountergroup）。

罗杰斯深信每个人都有一种内在的需要，以成长和提高自己，每个人都具备解决自身问题的能力和动机，心理适应不良的人也如此。团体治疗的目的不是为了治疗，而是促进个体的发展，包括了解自我，寻找自信心，建立协调的人际关系，促进个人成长和自我实现。为此，团体治疗在于创造一种融洽、真诚的气氛，建立一种信任、理解的关系。罗杰斯认为，会心团体治疗的目的是说服人们降低社会屏障，不受心理防御机制阻抑地揭示自己核心的情感，即真实的自我，以使每个成员都被其他人如实地看待，并从其他成员中得到关于自我肯定和否定的反馈，以便真正地认识自我、培育和增加自尊和关心，增强自我意识和责任感，改变适应不良行为，体会生活的丰富意义。因此，参加会心团体的成员主要是健康的正常人或抱有某些烦恼的正常人。参加的动机多半是为了了解自己、探索自己成长的障碍，旨在改善和发展自己。会心团体可以集中组织，也可以分散进行。分散进行是指每周聚会1～2次，每次2～2.5小时，在指定地点指定时间活动。集中组织一般是利用3～5天时间，成员共同生活、集中住宿、连续几天经历团体。团体从开始到结束一般经历困惑探索阶段、信任接受阶段、自我探求阶段、变化成长阶段等历程。

（二）团体心理治疗的疗效因素

团体心理治疗的价值在于能产生促进团体成员改变的机制，疗效的探讨已经成为团体心理治疗研究中的重要课题。团体心理治疗过程中哪些因素导致人产生积极的改变，从而达到治疗的效果？这是每一个运用团体工作的心理治疗师必须了解的，以便巧妙地利用能促进成长的积极因素，为团体成员的改变和成长创造良好的条件和环境。与个别心理治疗相比，采用团体的形式进行心理治疗时，团体的互动过程会出现一些独特的疗效因素，成为改变的机制。曾被美国精神病学期刊评价为最具影响力的教科书之一的、更被广大团体心理治疗专业工作者视为必备的《团体心理治疗理论与实务》中，欧文·亚隆（Irvin·Yalom）认为治疗性的改变是一个非常复杂的过程，而且是经由人类各种经验错综复杂的交互作用而产生的。这种交互作用被他称为“疗效因素”。书中提出了11个疗效因素，包括希望重塑灌输（看到希望，愿意在未来做出努力），普遍性（看到他人和自己有相似的处境，而感到有共同感），传递信息（通过经验交换与信息分享，得到对现状的解释或理解），利他主义（在帮助他人的过程和互动中，提升自我价值感），原生家庭的矫正性重现（在团体中重新经历原生家庭相似的议题，但能体验不一样的经历，而能有矫正性的改变），提高社交技巧（从他人的言行中学到技巧，更能够接近他人），行为模仿（模仿团体领导者或团体中其他人的行为风格），人际学习（更能够了解自己的人际风格，更清楚知道自己所逃避的人际压力），团体凝聚力（使得成员愿意留在团体中，感到有归属），宣泄（情绪的释放与内在压抑情绪的疏解），存在因子（觉察与理解与人生处境有关的意义和存在感），见图27-2。根据团体心理治疗针对的人群对象和工作目标的不同，疗效因素也有不同的呈现。

图27-2团体治疗的疗效因素（Yalom，1995）

团体心理治疗实务中影响团体成员改变的因素很多，除了团体内的疗效因素，如治疗师对团体的处理和干预策略给团体成员带来的效果，也包括团体外的疗效，比如家人的支持，影响疗效的因素复杂而又多元。即使团体内的疗效因素也会因领导者的背景、个人特质、团体心理治疗的不同阶段而变化。有研究发现，在团体发展的初期阶段，普遍性和灌注希望是最重要的疗效因素，随后逐渐增强的还有情绪宣泄、人际学习、凝聚力以及信息传递等，进入工作阶段后，原生家庭的矫正性重现以及存在因素等开始起作用。

（三）团体心理治疗的阶段与治疗师的任务

任何一个团体心理治疗都会经历从起始、过渡、工作、结束的发展过程。在整个过程中，每个阶段都是连续的、相互影响的。治疗师必须了解团体的过程和不同阶段的特征，以明确治疗师在不同阶段的任务和工作重点。

1.起始阶段

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