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五操作流程（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第八节

家庭治疗

一、概述

家庭治疗是20世纪50年代以来发展起来的一种以家庭为单位的治疗技术，是以系统观念来理解和干预家庭的一种心理治疗方法，是将所存在的问题或症状从个体转向关系的一种思考和实践的方式。简单说，个体心理治疗通常把关注的焦点放在个人的内心精神状态和挖掘深层的心理问题；而家庭治疗比较注重家庭成员互动关系以及生活中需要改善的相处问题。为了处理和消除所存在的症状，包括家庭在内的整个系统必须有所改变。

家庭治疗师在接待有心理问题的患者时，采取以家庭为对象而施行的心理治疗措施，认为患者的问题是家庭成员交互作用的结果，因此，改变病理现象不能单从治疗个人着手，而应以整个家庭系统为对象。可见，家庭治疗主要是针对患者的家庭，利用各种方法来改善患者的家庭环境或求得患者的家人对患者的理解及治疗的支持，其治疗的重心在于如何运用家庭结构、沟通、角色扮演等观念来改善人际关系。

在家庭治疗的发展过程中，家庭治疗师们吸收了不同的理论作为自己的理论基础，如源于精神分析的心理动力学理论和一些现代理论观点如认识论、控制论、系统论等。在此基础上，衍生出不同的派别，如心理动力家庭治疗、策略家庭治疗、结构家庭治疗、系统家庭治疗等。如今，家庭治疗在欧美国家发挥着重要的作用，但在我国，无论理论上还是临床实践上都处于刚刚起步的阶段。

家庭治疗流派众多，但都有一个共同的前提，即个人所处的社会环境会影响个人的情绪，并能调节个人的行为。家庭是一个人所归属的最早的、最密切的、最持久的社会单元，因此，一个人的情绪健康情况与整个家庭的情绪健康情况是紧密相连的。个人的症状可能是家庭功能失调的表现，并由于家庭内相互作用而保持下来。这些症状对家庭成员惯用的处理家庭问题的方式也起到一种维持作用。所以，治疗的单元是家庭，治疗的目的是改变家庭内部失调的相互作用方式。

二、一般原则

（一）对家庭治疗师的基本要求

首先，治疗师应具有的基本要求，如成熟、敏锐、良好的共情能力、客观思考能力等，对一个家庭治疗师来说也同样都需要。其次，任何对支持性心理治疗有用的方法，都能用于家庭治疗，包括接受、保证、说明、解释、教育及环境处理。最后，家庭是一个有规则的系统，每个家庭都有自己的特点，故应给以不同对待。

作为家庭治疗师，除了要掌握心理治疗的基本理论和技术之外，对家庭心理学和家庭治疗的相关理论也要熟悉。这包括家庭治疗理论的基础理论，如一般系统论、控制论、依附理论、建构主义和社会建构主义理论。还要对哲学、社会学、人口学的基本知识有所了解。因为家庭系统根植在广大的社会背景上，社会环境不同会形成独特的家庭文化。因此，要根据每个家庭的特殊情况灵活变换适当的治疗方法。

（二）一般原则

因为家庭治疗是在个体心理治疗发展到一定阶段开展起来的，因此家庭治疗理论的很多概念和治疗方法是建立在个人的精神病理学和个别治疗的基础之上，不同的心理治疗流派也发展出了很多治疗方法模式。故探讨家庭治疗时，需要与个别治疗进行比较，不能认为个别治疗方法对家庭治疗没有用处。相反，个人精神动力学知识和个别治疗的必要技巧可以加强对家庭动力学和家庭治疗的理解。因此，要成为一个家庭治疗师，就必须完成把对个体心理问题及其表现症状、成因和解决问题的兴趣和治疗的关注点转移到对家庭整体人际关系、互动模式上来，这与以前个体心理治疗的观念相悖。因此这个过程可能是一个痛苦的过程，但是是一个必须完成的过程。这里所谈及的治疗原则，只是提供一般性的概念和观点参考，具体不同的家庭治疗模式可能会有不同。

家庭治疗的一般原则是什么呢？

1.需要积极参与，保持对人际关系的敏感性。

治疗师在进行家庭治疗时应当积极主动，不应该只坐在那里什么也不干而只是被动地观察。当一个家庭需求家庭治疗师的干预时，通常说明常用的家庭互动模式已经影响了家庭的发展，让一个家庭继续保持功能失调的互动模式是没有好处的。除非在治疗开始时为了充分了解家庭的问题建立假设时，可以允许家庭原有的模式保持一小段时间。例如，这个家庭的问题是成员之间的吵架，治疗的初期阶段，治疗师可能会让家庭在治疗室中呈现吵架的场景，但不是任由他们继续吵架。因此，在治疗时治疗师需要积极主动，通过自己的积极参与，可以防止家庭再度陷入原来的功能失调形式，同时还可以帮助家庭建立起新的更好的相互作用形式。就好比家庭是在跳舞，若治疗师想改变他们的步法，就得参加进去一起跳。

家庭治疗师要对人际关系特别敏感，各个家庭治疗流派的共同假设和基本出发点都是个体的心理问题或心身症状都与家庭成员之间的关系和家庭规则有关，这就要求家庭治疗师在治疗中始终不能离开家庭成员之间的关系，不能脱离家庭的互动规则，不能被问题或症状分散注意力，要能做到“不仅看现象还要看本质，不仅看症状还要看关系”。

有时治疗师可以要求家庭成员当场表演他们在家中的日常行为，尤其是围绕存在的问题进行表演。通过这种表演，可以观察到家庭的言语的和非言语的沟通方式，观察其弹性和灵活性，并和家庭探讨是否有其他的沟通交往模式，这样就能打破原来家庭僵化的规则。例如医生在治疗一个厌食患者时，他和那个家庭一起吃饭，要求父母想办法让患者吃饭、观察他们之间的互动模式。

2.要用系统的观点思考家庭问题。

家庭是一个系统，一个部分发生变化，就会影响其他部分的互动和功能。比如一个小孩子打碎了一个玻璃杯，妈妈可能会批评孩子不小心。因为说话的声音大，专心做功课的较大孩子可能嫌吵，可能会骂一声。这让父亲听到了，就很生气，训斥孩子不许说粗话。一个孩子打碎杯子的行为就引发了全家连锁性反应。如果我们只看到后面的行为，而没有注意前面一系列的行为发生，就会产生偏颇的观念。

家庭治疗师需要用系统的观点思考家庭问题。用这种思考方式，家庭成员的行为被看做是由相互调节（系统循环）的反馈过程所产生和保持的。这就要求家庭治疗师不仅要有直线因果关系的基本思路，还要有循环因果关系的观念，从多个方面思考人际间的相互影响。直线因果关系就是指一件事情是起因，另一件事情只是其结果，有先后之分，因果关系是单向的、直线性的；后者指的是两件或多件事情之间往往是相互影响的，层层作用并互为因果，没有先后或起点与终点、原因和结果之分。家庭是个系统，许多事情的发生涉及多个家庭成员，其相互作用常常为互为因果的。如果用直线性因果论方法进行分析时，个人行为则被看作是由别人的行为所引起，别人应当受指责。若用系统思考方法时，则两个人在这个关系中都负有责任，都必须发生改变。所以在家庭治疗时，治疗师应当指出，家庭成员的行为是互相影响的。

例如，一位母亲诉说儿子对她不尊敬，此时治疗师可以说“我想知道，你为什么能允许他这样对待你呢”。这样，治疗师就指明了儿子方面的不良行为是不尊敬母亲，而母亲方面则是对儿子缺乏管教。将症状冠以相互作用方面的术语，可以帮助母亲认识到，在儿子有问题的行为中她自己所起的作用，并且能使她改变和儿子的相互作用方式，然后通过这个再来改变儿子的行为。

3.着眼于当前，保持中立，注意治疗界限。

在家庭治疗时，家庭成员往往爱谈过去的困扰与失望的事。让他们公开讨论这些可以获得暂时的轻松，但是却往往带来更多的痛苦和冲突。反复思考过去的错误也会在问题的解决上消耗宝贵的精力与时间。因此治疗师应该帮助家庭着眼于目前的生活处境和问题以及如何使他们采用不同于以往的方式解决问题。

在个别治疗时，治疗师主要是对一个特殊患者的利益负责，而家庭治疗师则不同，家庭治疗师的责任是对所有家庭成员负责，尽管家庭中通常患者只是一个人。因此，家庭治疗师应当随时随地把所有家庭成员放在心上，邀请每个人都来参加讨论。

治疗师在治疗中要保持中立，也就是面对不同的家庭成员能保证自己不受对方性别、文化程度、个性特征、对治疗的依从性、价值观和行为方式等因素的影响，对所有的家庭成员一视同仁并对治疗效果持谨慎的乐观态度，不尝试做超越规律的事情，也不要把自己“当做”是家庭中的一员，对治疗师在家庭中的地位有清醒的认识。因此治疗中要注意与家庭成员之间的界限，并应遵守与其他心理治疗流派相近的设置（时间、收费、伦理要求等）。

4.重视家庭成员能力，使其抱有希望。

治疗师应当重视家庭和家庭成员的能力，而不是他们的病态。正如大多数功能失调的家庭那样，互相指责的倾向常常是很明显的。一有事情发生，家庭成员之间就互相指责。如果重视病态的一面，只能加剧这种形式的功能失调，并使已有的病态更加恶化。再者，由于家庭成员在来求治时已经感到忧郁和没有信心，若再进一步强调家庭的不好的、“负性的”一面，只能使他们更加忧郁和失望。

若治疗师不吝于表扬和肯定家庭表现出来的好的、“正性的”行为的话，就能调动家庭成员的积极性并能影响他们的应对能力，这种方法提供了希望与改变的可能性。有时治疗师可以用积极的字眼去说明不好的、“负性的”行为。例如，形容一个严厉的父亲是“关怀别人”，形容一个被动的丈夫是对妻子“随和”。

5.进行家庭干预，促进改变。

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