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第六节 人际心理治疗（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第六节

人际心理治疗

一、概述

人际心理治疗（InterpersonalPsychotherapy，IPT）是一种短程、限时和聚焦的心理治疗方法，它强调症状与当下人际背景的关联性，把治疗的焦点放在患者人际功能的1～2个问题领域，目标是促进患者对当前社会角色的掌控和人际情境的适应，达到缓解症状、改善社会功能的目的。

IPT最早是在20世纪70年代由美国精神病学家Klerman及其同事创立的。他们在查阅了大量成年抑郁症的文献后整理出了4种与患者疾病相关的“问题人际领域”，并针对这4种领域开始了成人抑郁症心理治疗的试验性研究，结果首次证实治疗有效。此后该疗法成为快速成长的心理治疗方法。目前IPT的效果已经在超过250项试验研究中得到证实，应用范围扩展到全世界，在进行相应的修订后已成功用于老年人、青少年和围生期女性的抑郁障碍，以及进食障碍、焦虑障碍、人格障碍、精神分裂症康复期、精神活性物质滥用、艾滋病病毒感染阳性抑郁障碍的治疗，与认知行为治疗（CBT）一道成为1980年以来最引人注目的有肯定疗效的心理治疗方法。至今已被美国精神病学协会、英国国家卫生和临床精英学会、国际循证医学合作组织公认为是一项有效的心理治疗。

二、基本理论

人际心理治疗的基本理论取自HarryStackSullivan（1892～1949）的人际理论。Sullivan是美国精神科医生，新精神分析学派的代表人物之一。他最有影响力的著作是《精神病学的人际理论》，该书阐述了他的主要学术思想，认为精神病学应该是研究人际关系的学科。Sullivan的人际理论强调：人际关系是一个人作为有人格的个体存在所必需的，追求人际安全感是个体行为动机的主要来源（另一个主要动机源是满足生理需求）。如果一个人既能满足生理需求，又能处于自尊状态，且在团体中保持声誉，就会感到幸福。当个体在人际关系中感受到威胁时，会做出反应试图消除焦虑，重获安全感，而他的反应恰当与否则与他的心理健康水平有关，同时又会进一步影响他的心理健康。各种精神疾病就是在这个过程中产生的。Sullivan还强调心理治疗就是要尝试帮助患者理解他们在人际关系中的“私人模式”（也可以说是病理模式，包括歪曲的认知、情感和行为反应），鼓励他们放弃并采纳“公共模式”（健康模式），以此来改善他们的症状。

虽然IPT以Sullivan的人际理论为基础，但治疗技术并未拘泥于他的精神分析路线，而是聚焦于患者当下的人际关系、人际情境进行干预，过去的人际模式只是用来帮助理解患者的现在。

三、操作流程

1.治疗设置

IPT是一种时限性的短程治疗，治疗次数通常限制在16～20次，每周1次，每次45～50分钟。治疗关系强调建立积极的治疗联盟，相较一些其他的心理治疗方式而言，IPT的治疗师会更为积极主动地倡导改变，治疗立场是温暖的、支持性的和共情的。

治疗的结构：IPT是个高度结构化的治疗方法，整个治疗进程分为三个阶段——初始阶段、中间阶段和结束阶段。每个阶段都有清晰的任务，治疗师需要提前说明任务并指导患者积极有效地合作。

2.初始阶段

也称为评估阶段，通常需要4次会谈，主要任务是收集信息，进行诊断性评估，建立症状与人际事件、情境的联系，最终确定将要开展工作的焦点人际问题领域。在这个阶段，治疗师的角色是相当主动和引领式的，与患者的互动中包含了大量的心理教育成分，包括解释人际治疗的作用机制和有效性，介绍治疗的框架，帮助患者了解接下来要做什么以及可能发生什么，以灌注希望、减少预期焦虑；通过诊断性评估认可患者患病的事实，关注症状的严重性（这往往是其他心理治疗试图忽略的部分），解释疾病性质，保证患者得到相关的医疗和指导（例如建议精神科或其他临床科室的会诊），同时为治疗中期和后期评估治疗的有效性打下基础。此外，治疗师还通过使用时间线、人际问卷等技术来帮助患者建立症状与人际事件、情境的联系，经过一个类似教练的过程，患者将能够做到自觉地意识到当下发生的人际事件和情境与症状变化的关系，这样，患者就可能运用在后面治疗中发展出来的新技巧应对这些事件和情境，以期在改善人际处境的同时改善症状。最后，收集信息、诊断评估和建立联系还都服务于最关键的一个初期任务，就是确定中期治疗的工作内容——焦点人际问题领域。简言之，治疗师会帮助患者将症状与四种人际问题领域的其中一种联系起来：哀伤反应、人际缺陷、人际冲突以及角色转换。患者的症状有可能同时与几个问题领域相关，但治疗的时限性特征决定了一个疗程的IPT只能选择其中一个问题领域，或者最多两个问题领域进行工作，所以，治疗师的重要任务之一就是帮助患者确认一个焦点问题领域开始中间阶段的治疗。

3.中间阶段

通常有8～10次会谈（最多不超过14次），主要任务是针对焦点人际问题领域展开工作。人际心理治疗区分出的焦点问题领域有四种，对应不同的焦点问题领域分别有着相应的治疗目标和策略。

（1）哀伤反应：

当患者的症状与过去或现在的某个重要他人的死亡明确相关时，就会将焦点问题领域确定为哀伤反应。治疗目标是促进患者完成哀伤的过程，帮助重建兴趣和人际关系，以取代失去的旧关系。治疗中治疗师要与患者一起回顾与逝者的关系，处理关系中蕴含的未完结的各种情感、愿望等，以促进患者走过哀伤，投入新的关系中去。

（2）人际缺陷：

当患者的症状与其长期的社会隔离或难以建立和维持人际关系直接相关时（因患病导致的人际隔离也属此类），就可以将焦点问题领域确定为人际缺陷。治疗目标是减少患者的人际隔离，促进新的人际关系的形成和维持。通过改善患者的社交技巧，或者通过加强现存人际关系的质量并鼓励形成新的人际关系来帮助患者减少人际隔离。在短程的治疗中处理人际缺陷的问题是很困难的，所以，只要患者还有其他问题领域需要工作，人际心理治疗就尽量不把人际缺陷作为工作焦点。

（3）人际冲突：

当患者与至少一位重要他人（例如配偶、其他家庭成员、同事或亲密的朋友）对他们之间的关系有着矛盾性的期待（如一方想有独立的空间，另一方则要求亲密无间），而这一点在其症状的发生和持续过程中显得很重要时，就应将焦点领域确定为人际冲突。治疗目标是修正不良的沟通方式，协助促进关系的协调发展或度过关系的结束过程。主要是通过评估冲突所处的阶段和双方对关系的期待来决定行动计划，然后专注于患者的人际策略，从中找出沟通的问题，探索解决方案。

（4）角色转换：

当患者的症状与生活中难以适应的改变（例如离职或离家、升学、离婚以及其他经济、健康或家庭的改变）相关时，就可以把焦点问题领域确定为角色转换。治疗目标是协助患者处理旧角色的丧失（包括旧关系和相关的情感），更积极地看待新角色，发展新角色所需的技能，获得对新角色的掌控感。治疗中治疗师帮助患者客观地评估旧角色和新角色的正、负面因素，对于促进患者接受现实、投入新角色的适应中去是关键的一步。

4.结束阶段

通常是最后的3～4次会谈，主要任务是明确治疗即将结束，处理结束带来的情绪，总结治疗的收获，帮助患者认同其自身独立处理问题的能力，对未来可能遇到的问题进行预案讨论，鼓励识别症状复发的早期征兆并正确对待。在这个阶段，了解患者对治疗结束的情绪反应，正常化可能出现的焦虑、沮丧和其他症状的暂时加重是必要的。

四、常用的技术

IPT的重要技术有包括时间线、人际问卷、沟通分析、角色扮演、聚焦于情绪唤起的技术、探索性技术、鼓励情绪的表达、澄清、使用治疗关系、行为改变技术以及辅助性技术等。这里介绍几项常用技术：

1.时间线

是一种用于治疗初期收集信息，建立人际事件、情境与症状的联系时使用的技术。常见的方法是让患者用一条横轴代表时间，纵轴上标明症状变化情况，同时尝试标出对应的人际事件和情境。由此可以很容易地辨识出与症状波动相关的人际问题，帮助患者学习建立两者的联系，同时为确认焦点问题领域收集信息。原则是从当下的时间点开始向前推进式的回忆，而不是从症状初始的时刻开始。这样做对于症状多次反复的长病程患者比较适用，因为这一技术主要是为了建立症状和人际问题的联系，而不是把病史完整回顾，只要信息已足够医患双方理解这种联系就足够了。

2.人际问卷

也是在评估阶段使用，通常是用表格或画图的方法来系统地整理患者当前以及过去的主要人际关系，了解患者当前重要的社会互动，详细地识别患者的社会支持和重要的人际关系的可获得性和质量，了解哪些社会环境和人际生活问题可能与患者的症状出现或加重有关。因此，人际问卷同样为理解患者当前的困难及识别焦点人际问题领域提供基础。问卷应收集患者生活中每一个重要他人：与患者的互动，包括接触的频率、一起参加的活动等；双方对于关系的期待，包括评估其中哪些是曾经满足的或者是现在满足的；整理人际关系中令人满意的部分和不满意的部分；患者希望关系发生什么样的改变，是通过改变自己的行为还是对方的行为来实现。这个问卷得出的结果还可以用于中期治疗中的进一步行动计划的探索。

3.沟通分析

常用于中期治疗就人际冲突问题领域工作时检查和找出沟通的失败经验，目的是协助患者学会更有效的沟通。方法是详细呈现患者与重要他人的某次重要冲突的细节，要求逐字复述，分析双方言语中传递的外显的和内隐的信息，表达了什么感受，又引发了什么感受等，以此来发现沟通中的问题。一些常见的沟通问题包括：模糊的、间接的非语言沟通取代了开放的面对面的沟通；错误地假设双方已经实现了沟通；错误地假设对方已经理解了他们；使用暗示、模糊的语言沟通；用沉默取代对话。

4.角色扮演

促进患者在治疗过程中在人际问题领域做出改变是人际心理治疗的重要目标，而角色扮演常常被用来促进这一转化的发生。治疗师通过扮演患者实际生活中的某一个人来帮助患者演练治疗中发展出的行动计划。这个技术有助于提高患者向他人进行自我表达的能力，尤其是那些缺乏社会技能的患者，如人际缺陷的患者。角色扮演主要完成两个重要任务：探索患者与他人沟通的感受和方式；排练对待他人的新方式。

其他相关技术可参见支持性心理治疗、精神分析治疗、认知行为治疗等章节。

（李雪霓）

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