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沈渔邨精神病学第6版一药物治疗（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第六节

治疗

人格障碍的治疗是一项长期而艰巨的工作，是精神科临床治疗的难题。其主要治疗原则是通过心理治疗和药物治疗促进人格重建，使其逐渐适应社会。不同类型的人格障碍需要不同治疗方法的结合，要在全面了解病情、成长经历、家庭环境、教养方式、社会和心理环境的基础上，制定个性化的治疗策略。这种个性化的综合治疗涉及社会、家庭、心理和生物等多方面。药物治疗、心理治疗，以及合理的教育和训练是人格障碍治疗的三种主要模式。但就目前的文献来看，尚无特异性药物可以应用于人格障碍的治疗；心理治疗与教育、训练亦未见确切的治疗效果。一般认为，三者的结合可能更有益于人格障碍患者。

一、药物治疗

近年来精神药物的发展对很多精神疾病的治疗带来了希望，但目前仍未发现对人格障碍有特效的药物。临床实践证明，尽管药物不能改善人格结构，但作为改善某些症状的对症治疗并非无益。

从对症治疗角度看，三组人格障碍中，因为A组人格障碍在症状特征上更接近于精神分裂症，因此，抗精神病药物常用于A组人格障碍的治疗；而B组人格障碍在情绪上的变化较丰富，因此，情绪稳定剂被认为对这些患者有积极的治疗效果；C组人格障碍则尚未见明确的药物治疗效果。

考虑到药物治疗的局限性，心理治疗成为当前人格障碍治疗的主要策略。其中，A组人格障碍患者极少来寻求治疗，心理治疗基本难于发挥作用。而B组人格障碍因为情绪困扰，因此，更有出现在治疗场所的可能。C组人格障碍因为现实的存在，亦常常出现在心理治疗场所，并且，由于药物治疗对这组人格障碍患者意义不大，因此，心理治疗亦往往是首选的治疗策略。

A组人格障碍被认为精神分裂症的一种亚型，患者有许多症状、基因、生理上的表现与精神分裂症相似。因此，抗精神病症状的药物常被用于A组人格障碍患者的精神病性症状。例如，低剂量氯氮平被发现能够有效缓解分裂型人格障碍患者的精神病性症状与抑郁症状；利培酮也被发现有益于改善分裂型人格障碍患者的阳性与阴性症状；但抗精神病药物在分裂型人格障碍患者中的使用需要十分谨慎，只有当分裂型人格障碍患者处于短暂的精神病发作阶段时才是必要的选择。此外，情绪方面的药物亦常被用于治疗。例如用于治疗注意障碍的兴奋剂对缓解分裂型人格障碍患者的注意和认知困难有帮助，并且有助于改善患者的情绪与社会功能；苯二氮

类药物有助于缓解分裂样人格障碍的焦虑症状，但并未发现抗抑郁药对分裂型人格障碍患者的恶劣心境和快感缺乏症状有疗效。

B组人格障碍的情绪色彩丰富，因此，调整情绪的药物治疗就成为了B组人格障碍治疗的主要内容。针对边缘型人格障碍的某些症状，如焦虑、抑郁、睡眠障碍、冲动及精神病性症状，研究显示药物治疗可能有效。早期应用较多的是小剂量抗精神病药物，如氟哌啶醇对边缘型人格障碍患者的牵连观念、冲动行为、对拒绝过度敏感等症状可能有较好的效果，非经典抗精神病药物效果可能会更好。例如氯氮平对控制边缘型人格障碍患者症状的严重性、精神病性症状、冲动以及自我伤害行为有较好的效果。各种抗抑郁药可改善抑郁情绪，对边缘型人格障碍患者的敏感、愤怒、强迫冲动、情绪不稳定、易激惹都有一定疗效。Bellino等人的研究显示，氟西汀合并人际心理治疗对改善边缘型人格障碍患者的被抛弃感、不稳定的情绪以及自我认同困难都有良好的效果。Bellino等人的综述表明，情绪稳定剂（例如托吡酯、丙戊酸钠等）、二代抗精神病药物（例如奥氮平、阿立派唑），以及欧米珈-3脂肪酸对缓解边缘型人格障碍患者的情绪症状和冲动行为控制力有积极意义；抗精神病药物能够明显改善边缘型人格障碍患者的认知症状；SSRIs则被发现对减少患者的各种严重的负性情绪，例如抑郁、焦虑与愤怒有积极意义，但抗抑郁药的作用尚不确定。此外，研究人员还发现，低剂量氯氮平能有效减少反社会型人格障碍的临床症状，特别是冲动行为、愤怒感，以及攻击或暴力行为的水平。然而，上述治疗效果会因药物滥用、治疗的依从性、以及自杀等情绪与行为问题而变得更为复杂。

C簇人格障碍更接近于神经症性障碍，因此，对神经症性障碍有益的药物对C簇人格障碍患者的症状改善往往有积极的效果。例如对强迫型人格障碍的研究表明，卡马西平和氟伏沙明有助于减少患者的强迫症状，西肽普兰则有助于缓解患者的抑郁情绪。

Ingenhoven等人对1987年到2007年人格障碍随机对照的药物治疗研究的综述表明：抗精神病药物对缓解认知症状有中等程度的作用，对愤怒的调节作用稍大；抗抑郁药则未见对冲动行为和抑郁情绪有明显作用，但对焦虑、愤怒则有较小但显著的作用；心境稳定药对有冲动行为控制和愤怒有明显的作用，对焦虑的作用更明显，但对抑郁情绪则仅有中等程度的作用；与抗精神病药物相比，心境稳定药对人格障碍患者的整体功能的积极作用更明显。但抗抑郁药对患者整体功能的影响则很有限。

二、心理治疗

人格障碍患者是自我协调的，一般不会主动就医，往往是在环境和社会适应遇到困难，出现情绪、睡眠等方面的症状时才寻求治疗。心理治疗一方面创造真诚、共情、积极关注的治疗关系，帮助患者重建心理社会环境，另一方面帮助其认识人格问题的根源和影响，鼓励改变适应不良的认知和行为模式，促进人格重建，提高社会适应能力。常用的心理治疗方法包括认知行为治疗、精神分析、家庭治疗、来访者中心治疗、夫妻治疗、团体治疗、支持治疗等。

心理治疗必须个别化对待，不能想象一种治疗对所有人格障碍和同种诊断的不同人均有效。不同类型人格障碍，甚至同一种人格障碍都需要根据患者的具体心理学资料进行不同的心理治疗。

总体来看，心理治疗在B与C组人格障碍的治疗中意义更大。精神分析疗法与CBT是较为常见的治疗策略。

精神分析治疗是人格障碍的传统治疗方法。近代精神分析理论将人格障碍视为边缘状态，位于神经症性障碍与精神病之间。自体心理学与客体关系理论被用于理解边缘状态的人格障碍患者的行为。其中自体心理学集中于对自恋型人格障碍的理解，而客体关系理论则更关注边缘型人格障碍。当然，需要注意的是，精神分析理论中的边缘性障碍与DSM系统中的边缘型人格障碍是有所区别的。基于客体关系理论的分析，精神分析治疗强调在人格障碍治疗过程中与来访者的互动过程，特别是治疗师的反移情被认为是理解人格障碍患者的关键。通过治疗师的反移情，得以深入到患者的内心世界。同时，考虑到来访者内心的不稳定性，治疗师需要对患者的充分抱持，像一个母亲生养孩子似的，逐步通过投射与认同的过程，帮助患者发生实质性的改变。因为患者无法像神经症性障碍的患者那样清晰地意识到个体的精神边界，因此，在治疗中，需要高度重视与患者对边界的控制企图。

认知行为治疗（CBT）对人格障碍的治疗在近年来获得了长足进步。认知治疗认为，童年的不良认知图式是人格障碍患者非适应性情绪与行为的基础。认知理论的基本假设是人格障碍患者存在的特定认知偏见导致这种障碍的延续。C组人格障碍被认为是三组人格障碍中最有可能获得治疗的。如认知治疗能够集中于患者的对自己的不良信念，以及他们对被评价的担心，从而帮助依赖型人格障碍患者改善过度依赖的症状。

辩证行为治疗（dialecticalbehaviortherapy，DBT）亦是近年来发展起来的一种主要针对边缘型人格障碍的治疗方法。这种方法整合了以CBT为核心的许多治疗方法（如动力学观点与正念治疗），致力于帮助人格障碍患者学习情绪管理技能。治疗通过训练患者情绪管理的基本能力，从而减少自杀冲动、妨碍治疗的行为等；并逐步过渡到帮助患者减少创伤后应激反应，接受早期创伤的事实，减少自责以及PTSD症状；最后，DBT还帮助患者解决生活中的一些现实的情绪问题，并提高自尊。研究显示，经过辨证行为治疗BPD患者的冲动控制、专注力，以及情绪管理能力都得到了大幅提升。

其他心理治疗策略则往往针对各种不同类型人格障碍的某些侧面，例如一些典型症状。这些症状严重影响患者的社会适应，因而成为心理治疗的焦点。例如对表演型人格障碍患者的大部分治疗均聚焦于患者的人际互动模式，心理治疗师力图帮助患者认识到操纵性的人际互动给他们带来的长期负面影响，从而帮助其用更恰当的方式处理人际问题；而对偏执型人格障碍患者，治疗则集中于他们认为他人总有恶意或不可信赖的信念，治疗师通过与其建立起良好的治疗关系，进而通过认知疗法来辩驳患者的错误假设与不适应的观念。然而，对心理健康专业人员的调查显示，仅有11%的治疗师认为这些个体会持续、长时间地接受治疗，以得到有效帮助。

另外，对分裂样人格障碍患者进行社交技能训练（如通过角色扮演），以帮助其学习与他人建立关系的技巧被发现对患者有积极作用。由于回避型人格障碍与社交恐惧症患者很接近，所以，许多同样的治疗方法（例如焦虑与社交技能的行为干预技术）被同时用于这两个群体都获得了不错的效果。对依赖型人格障碍治疗的文献大多数都是描述性的。几乎没有研究证明哪种治疗方法是有效的。同时，因为患者习惯于顺从，所以只有当患者相信自己有能力独立做决定时，治疗才会逐步取得进展。对强迫型人格障碍的治疗则针对患者的担心，即害怕无法达到完美秩序。治疗师帮助这些患者放松，或者采用干扰技术以改变其强迫思维来帮助患者放松。这种类型的认知行为治疗看来对强迫型人格障碍患者有一定效果。研究还发现，短程认知治疗对小样本的回避型人格障碍患者有积极的效果。

三、预后与预防

人格障碍是一种相当稳定的思维、情绪和行为的异常状态，在没有干预的情况下可长年保持不变，甚或持续终生。即使治疗，改变也并非易事，仅少数患者会随着年龄的增长而有所缓和。因此，人格障碍的治疗效果有限，预后欠佳。

由于人格障碍一旦形成就很难治疗，预防至关重要。人格障碍形成于个体早年，因此，强调儿童早期教育、从幼年开始培养健全的人格对人格障碍发生的预防有十分重要的意义。良好的家庭教养方式、父母给予子女充分的关爱和呵护，避免家庭矛盾和破裂，为儿童创造良好的生活、居住、学习和人际环境，使儿童远离精神创伤，可很大程度上避免人格的不良发展。当儿童出现情绪或行为问题时，应及时了解、关心、进行矫正，不能漠不关心或任其发展，必要时应寻求专业医生的帮助。

（孙越异张宁张亚林）

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