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三诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第四节

性成瘾障碍

一、概论

关于性成瘾障碍（sexaddiction，SA）这一行为模式该如何界定以及如何命名还没有形成统一的观点。到目前为止，DSM中也没有出现“性成瘾”这个词。但是DSM以往的版本中，有诊断编码与所说的性成瘾障碍较为相似。DSM-Ⅰ首次将过度的非性欲倒错的性行为纳入性心理障碍中，将其定义为“与许多人发生多次性行为并感到苦恼，这些人对他们来说，就像一件物品”。在DSM-Ⅱ中将过度的非性欲倒错的性行为纳入到性障碍中。这样，性成瘾障碍作为一种独立的疾病现象出现。然而，由于缺少实证和临床研究来证实性成瘾障碍确实是一种成瘾，因此在DSM-Ⅳ中又将非性欲倒错的性成瘾障碍删除。在新近出版的DSM-5中增加了物质相关及成瘾障碍，但性成瘾障碍并没有纳入其中。

关于性成瘾障碍的界定以及命名有三种主要观点。第一种观点认为性成瘾障碍属于成瘾，由于性成瘾障碍具有耐受性增加（presenceofanescalationinbehavior）、戒断反应、停止或减少性行为会引发焦虑这些特征，符合成瘾特点。第二种观点认为应该用强迫性性行为来界定这一行为。Kalichman和Rompa把强迫性性行为界定为想要控制自己的性行为发生，但控制不住，尽管该性行为会产生不良后果，仍会继续该行为。主张这种观点的人认为这种行为的产生是由于其想降低焦虑感而不是从中获取快感。第三种观点是将性成瘾障碍看作是一种冲动控制障碍，认为用成瘾来描述是不合适的。Barth和Kinder认为这种性行为模式的发生，是对冲动行为缺乏控制，而不是性欲亢进。

这三种不同的学术观点各有侧重。成瘾是一种行为模式，包括依赖、耐受和戒断，具有上述特征会有助于性瘾障碍的诊断。主张是强迫性行为的学者认为患者是为了缓解焦虑，而主张是性冲动控制障碍的学者认为患者需要及时行乐来缓解这些强烈的愿望。强迫性行为和冲动行为之间最根本的区别在于行为的原发驱动力不同。冲动行为的目的是体验到快感，而强迫行为的根本动机是减少或回避焦虑和主观不适的感觉。

二、病因和发病机制

性成瘾障碍的病因及发病机制尚不清楚，可能涉及生物、心理与环境等诸多因素。生物学因素主要包括遗传、神经生化、神经内分泌等方面；心理因素主要包括性格、成长期间的应激性生活事件、童年期创伤事件等；环境方面包括原生家庭、社会环境等。上述各因素并不是单独发挥作用，而是生物、心理和环境综合作用的结果。认识性成瘾障碍的病因及危险因素有助于疾病的早期诊断和干预。

（一）危险因素

1.性别

有研究者认为，性成瘾障碍在性别上存在明显差异，“男性瘾者”的数量要远远大于“女性瘾者”。男性相对于女性来说，会有更多的性幻想、自慰的频率更高、由外部视觉所引起的性唤起更多。女性在生殖和养育孩子上投入更多的情感和时间，女性的性欲自控能力的发展可能更多的是受外部社会环境影响，倾向于用性爱来培养亲密关系和长期伴侶关系。

2.性格“成瘾人格”

这个术语经常被用来描述成瘾人群的一组相同的特征。然而这个术语并没有科学依据，只是许多成瘾专家在临床过程中观察的印象。行为成瘾个体的性格特点包括：冲动性和难以延迟满足，采取冒险行动和追求感觉刺激，不遵守日常规矩，通过成瘾行为调节压力和焦虑情绪。

3.原生家庭

原生家庭的特点也会对性成瘾造成影响。研究表明，性成瘾的发生与家庭成员中是否有“物质成瘾者”也存在着关联。Carnes的调查发现87%的“性成瘾者”其父母或兄弟姐妹至少有一人也是“性瘾者”。Ferree的调查发现性成瘾女性常常共病物质成瘾，成瘾女性的一级亲属也常常是“物质依赖者”或性成瘾者。

4.童年期创伤

McCarthy的研究发现，40%～65%的性成瘾的男人曾经受到身体、情感或性的虐待。Schwartz和Southern在文章中写到，许多性成瘾的个体，通过在网上从事与性有关的活动，来逃避与儿童期性虐待有关的痛苦和耻辱。无论一个人的童年或者青春期曾遭受过怎样的创伤，只要能与他人建立安全的依恋，这些创伤可能就不会增加成年发现行为成瘾的风险。也有研究者认为当与父母形成安全的、可信赖的依恋时，该依恋类型允许孩子犯错，并让孩子从中学到经验，安全的依恋可以使一个人尽快从创伤中恢复过来，如果一个人没有形成这样一种“健康的依恋”模式，成瘾就容易发生并难以戒除。

（二）病因和发病机制

1.遗传尽管没有关于性成瘾障碍的神经生物学研究，非药物成瘾与药物成瘾在症状学上表现出很高的相似性并且具有高的共病率，提示两者之间可能存在着共同的发病机制。一些研究发现性成瘾障碍也存在家族聚集性。Ershe的研究成果表明，非药物成瘾的患者，与药物成瘾的同胞亲属有着相似的大脑结构异常。

2.基因目前，在行为成瘾方面的基因学研究是非常有限的，在性成瘾障碍中更是如此。有一些研究调查了性格和性成瘾障碍之间的关系。Noble发现在研究的三个行为中（寻找新奇感、避免伤害和奖励依赖），寻找新奇感与DRD2和DRD4基因相关程度最高。然而这样的研究结果在其他研究中却没有得到验证。实际上，有些研究结果表明寻找新奇感得分和DRD47R等位基因之间呈负相关，这表明需要重新评估DRD4基因在人格方面的作用。

3.神经机制

（1）与奖赏有关的神经机制：奖励执行功能理论指出，中脑边缘系统和内侧额叶皮质的改变会延长成瘾周期。已有研究表明腹侧纹状体对于奖赏价值的增加非常敏感，该环路多巴胺能神经元活动不足将导致个体对奖励不敏感，因此多巴胺能的激活可能导致个体对药物的成瘾。近年来的脑成像研究表明，奖励缺陷模型不仅适用于药物成瘾，也得到了病理性赌博等非药物成瘾研究证据的支持。来自剑桥大学精神病学系的研究者招募了19名饱受性成瘾行为困扰的男性受试者，同时招募了相同数量的健康对照。试验组开始观看色情内容的年龄较对照组小，观看比例也高于对照组。研究人员发现，与对照组相比，存在强迫性性行为的受试者有三个特定大脑区域的活动更强，分别为腹侧纹状体、背侧前扣带回及杏仁核；而当受到毒品刺激时，这3个大脑区域同样会被激活。腹侧纹状体与犒赏及动机进程相关，背侧前扣带皮层与预期回报及药物渴求相关，而大脑杏仁核则参与处理情绪。

（2）与冲动有关的神经机制：成瘾行为的反复渐进发生涉及到个体控制和抑制功能减弱。前额叶在认知控制、行为决策、反应抑制等功能上起着关键作用。前额叶与其他相关脑区功能连接的改变会直接影响对成瘾行为的控制和抑制。

三、诊断

很多临床学家致力于制定性成瘾障碍的诊断标准。精神科医生ArielGoodman在物质滥用诊断标准中提出了性成瘾障碍的标准，详见表24-3。心理学家PatrickCarnes在收集了1600多例患者数据基础上提出了10条性成瘾障碍的诊断标准，详见表24-4。Carnes和他的同事开发出用于性成瘾障碍筛查的简短问卷PATHOS（表24-5）。

表24-3ArielGoodman性成瘾障碍的诊断标准

表24-4PatrickCarnes性成瘾障碍的诊断标准

表24-5PATHOS项目

四、治疗

（一）心理治疗

不管将这种行为定义为性成瘾障碍、强迫性性行为还是冲动性性行为，对于这一问题的治疗可以采用个体或团体心理治疗。动机访谈、认知行为疗法可以用来了解行为产生的原因、制定对行为进行管理与控制的策略。家庭疗法可以用来解决家庭内部冲突，治疗和该行为并发的生理疾病和其他成瘾障碍。还有很多人采用成瘾模型来治疗性成瘾障碍。在Briken等的研究中，被调查的31名治疗师中，大约90%治疗师曾经或现在正在采用心理疗法治疗“性成瘾”，主要是在个体咨询中，而且相对于认知行为技术，治疗师更多的采用精神动力技术。

在有关性成瘾的研究中还呈现了多种治疗模型，包括：①认知行为模型，集中于成瘾的情绪和认知方面。②关系模型，集中于个人的行为如何影响与他人的关系质量。③发展模型，试图理解个人行为的起源，以及个人早期的发展路径如何影响与他人的关系。④精神模型，涉及探索个人精神生活的多个方面，以及个人的精神力量如何能够对生活带来积极的改变。⑤行为模型，单单集中于特殊的行为和该行为随着时间的发展变化。⑥生理学模型，集中于个人成瘾前后身体的生理改变以及这些改变对其工作、家庭的影响。

（二）药物治疗

通过药物治疗减少性冲动、改善控制冲动或管理情绪。药物治疗主要使用SSRIs类药物和抗雄激素两类药物。抗雄激素治疗可以显著减轻症状。Guay建议SSRIs类药物和抗雄激素联合治疗难治性患者。此外，阿片拮抗剂纳洛酮（Naltrexone）已被证实治疗性成瘾障碍也可能有效。在一项针对19个性成瘾障碍患者的研究中，应用纳洛酮治疗后89%性成瘾症状都有所减轻。一般来说，纳洛酮会减少性高潮的快感体验，可能有助于减少成瘾行为，但会影响正常的性行为。

（王育梅）

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