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围术期液体管理核心问题解析1 AHH的实施（第1页）
“围术期液体管理核心问题解析（..）”！
五、何为急性高容量血液稀释与急性等容性血液稀释？如何实施？其临床评价如何？
（时鹏才）
急性高容量血液稀释（acutehypervolemichemodilution，AHH）：在不丧失血液的前提下，体内输入晶体胶体液，以降低红细胞压积，血液稀释后其血容量高于稀释前。
急性等容量血液稀释（actuenormolemichemodilution，ANH）是指麻醉后、手术前采血，同时补充等容量的晶、胶体液稀释血液，术中必要时再将保存的自体血回输给病人。
1AHH的实施
AHH的实施极其简便，在麻醉开始后或术前快速输注一定量的晶体液或胶体液，在25～30min内完成，并补充术前禁食及基础生理需要量，使血容量增加20%～25%。实施AHH时，采用以100mlmin的速度输注。实施过程中，使用吸入麻醉药可有效减轻容量负担过重现象，也可使用血管扩张药，预防高血容量对血液动力学的不良影响。
2ANH的实施
采血时间：麻醉诱导后、手术主要出血步骤开始前。采血途径：经动脉（多用桡动脉）或中心静脉，不推荐周围大静脉。同时经另一静脉通道输入稀释液。稀释液的选择：晶体液可选生理盐水、林格液等，胶体液可选羟乙基淀粉等。晶：胶=2∶1或1∶1。稀释液：采血量=2∶1。
采血量：估算法：成人采血500ml可使HCT下降4%；按公式计算，可抽血量=CV（HCT1-HCT2）HCT，CV：循环血量（mlkg）：男75，女65，新生儿85。HCT1-稀释前红细胞压积，HCT2-稀释后红细胞压积，HCT=（HCT1+HCT2）2，HCT2为目标HCT：一般定为0.25～0.3。
例如：
70kg，男性，HCT1=40%，期望稀释到HCT2=30%，采血量为：
1.按HCT下降10%计算=500ml×（10%4%）=1250ml
2.按公式计算=70×75×（40-30）35=1500ml
血液保存：预计6小时内可回输完毕，室温下（22℃）保存；预计6h内不能回输，送输血科专用储血箱保存。
3AHH对机体的影响
3.1血流动力学变化及其对心肺功能的影响：
对AHH的主要忧虑是血容量急剧增加引起的血液动力学的变化以及对心肺功能的影响。研究应用经食管超声（TEE）监测AHH过程中左心室大小及功能，发现AHH可出现左室舒张末容积增加，而致SV增加，从而增加CO，而心率、血压无明显变化；无局部心肌运动异常（表明心肌缺血）出现，尽管PCWP增加，无肺部或通气障碍，表明麻醉期间，无心脏病的患者，可很好的耐受AHHD。急性高容量血液稀释已广泛用于各种成年人大手术，如颅内手术、食管癌和贲门癌手术、以及肝癌手术患者。
3.2对氧供、氧耗及酸碱平衡的影响：
研究表明血液稀释后，血液粘稠度降低，静脉回流增加，心排血量增加和外周阻力降低可改善器官和组织供氧，代偿血液携氧能力的降低，避免组织器官缺氧的发生。只要Hct不低于20%时，组织器官的氧供维持不变，PH、PaO
2
、PaCO
2
、SpO
2
保持不变，血乳酸无明显改变。因此一定程度的AHH对组织的氧供氧耗无不利影响，对酸碱平衡无明显影响。
综上，术前采用15mlkg液体行一定程度（血容量增加约20%）的AHH能维持血液动力学及内稳态的稳定，通过增加心室舒张末容积和降低血液黏滞度使CO增加，可改善血液的流动性而增加器官组织的血流量和氧供；可避免手术时异体血的不必要输注，有利于节约用血，可安全用于无心肺疾患成年人（包括老年人）各种大手术。
4ANH对机体的影响
4.1大量采血对凝血功能的影响一般认为：
Plt＞50×10
9
L，其他凝血因子不低于正常水平的20%～30%，血浆纤维蛋白原（Fib）＞0.75gL，即能满足凝血的需要。
轻中度ANH：不会造成凝血功能障碍，对血栓防治起积极作用
重度ANH：凝血功能障碍—稀释性凝血病。
4.2对氧供的影响：
适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是心输出量和组织氧摄取率增加。ANH还可降低血液粘稠度使组织灌注改善，纤维蛋白原和血小板的浓度与Hct平行性降低，只要Hct＞0.20，凝血不会受影响。
大量研究证明了ANH的安全性及有效性，ANH在全世界范围被广泛应用于各类外科手术，在美国ANH被用作全髋置换手术的标准质量方案。ANH常与其他血液保护技术联合应用于各类外科手术。
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