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五问题及发展趋势（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第四节

认知行为治疗

一、概述

（一）概念

了解认知行为治疗（cognitivebehavioraltherapy，CBT），首先要了解与其有关的基本概念。

行为治疗（BehavioralTherapy，BT）中强调人的行为习惯。人在某种特定的条件下经常出现的行为反应，称为行为习惯。这些行为习惯（通常简称为行为）是通过不断的学习形成的。个体的行为习惯有些是适应性的，也有些是非适应性的。那些通过学习获得的非适应性的行为习惯，例如逃避和他人的正常接触，一接触到所谓“脏东西”就反复不停地洗手一小时等，是导致个体出现心理问题及障碍的原因。BT认为：适应性行为与非适应性行为都是通过学习获得的，通过再学习可以学习到新的行为，也可以消除非适应性行为，并进一步获得所缺少的适应性行为。因此，BT被定义为：以学习理论和实验证据确立的有关原则和方法，改变非适应性行为的心理疗法。

与行为治疗不同的是，认知治疗（CognitiveTherapy，CT）强调人的认知的作用。认知的概念，与人的大脑信息加工过程相关。认知治疗中所涉及的认知偏重于人在信息加工过程中的想法、信念、态度及思维方式及认知评价。不同的CT采用了不同术语来描述人的认知，例如贝克提出了自动式思维、功能失调性假设（中间信念）及图式（核心信念），艾利斯提出了非理性信念。不同的术语在本质上是相通的，即歪曲的认知是各种心理问题及情绪困扰的主要原因。古希腊哲学家Epictetus指出：人们并非为事物本身烦恼，而是为他们自己对事物所持的想法而烦恼。CT对人们情绪困扰的看法正是如此，认为：个体对某个事件的认知决定了其行为、情绪及生理反应。因此，CT被定义为：根据认知过程影响情感和行为的理论假设，改变个体歪曲认知的心理疗法。

在CBT的发展中，BT和CT两者在理论特别是技术方法方面相互结合，促成了CBT的确立。CBT即以学习理论、认知理论为基础，在实证研究证据支持下，通过认知和行为理论及技术方法来改变个体歪曲认知和非适应性行为的一类心理疗法的总称。它是以目前问题为取向的、短程的、结构式的治疗方法。CBT既不是纯粹意义的BT，也不是纯粹的CT，而是在整合的认知行为理论指导下的心理治疗。

（二）发展历史

BT的产生与行为主义的兴起有关。1913年华生发表了一篇题为《行为主义者眼中的心理学》的文章，对精神分析学说提出了挑战，提出了行为是由环境决定的观点，他认为自己理论的目标就是“对行为进行预测和控制”。但行为主义理论当时并没有应用于临床工作，直到20世纪50年代初，美国心理学家斯金纳与莱史利等开始将行为治疗中的操作条件学习原理应用到医院的患者身上，并首次提出了“行为治疗”的术语。

行为治疗的理论与技术方法的发展离不开实验。行为治疗早期的基本理论及技术来源于动物实验。例如巴甫洛夫的经典条件反射原理，是对狗进行实验所获得的，虽然巴甫洛夫本人是生理学家，但其发现的经典条件反射原理被大量应用于行为治疗的实践。斯金纳本人也做了大量的动物实验，并从中总结出操作性条件作用原理。其他一些行为治疗家也通过动物实验模型发展了行为治疗的技术，例如沃尔普通过对猫进行的实验，发现了系统脱敏原理和交互抑制原理，并发展出了系统脱敏疗法。而班杜拉提出的社会学习理论，突破了传统的行为主义理论观点。他经过对儿童的实验发现，人的许多行为是通过模仿学习获得的，这使得人不需要事事通过亲身经历，仅凭观察他人及模仿就可以学习到新的行为。经典条件反射原理、操作性条件反射原理及模仿学习原理是学习理论的最基本的原理。上世纪60年代以后，学习理论逐步被广泛应用于临床和教育领域。BT早期的理论与技术因基于大量动物实验，常常被诟病为“动物心理学”，直到BT与CT结合，逐步发展成为在当今世界上最具影响力的心理治疗学派。

认知治疗的发展，主要源于贝克和艾利斯各自独立的工作。这两位认知治疗的创始人，最初都接受了精神分析的培训，在他们的工作中对精神分析的理论和方法产生了质疑，并逐步发展出了各自的认知疗法。贝克的工作是基于对抑郁症患者的治疗，最初他希望通过一系列实验找到精神分析的支持证据，但结果使其开始寻求对抑郁的其他解释。他发现个体的自动式思维及其对自己、对世界及未来的看法即图式，影响着他们的情绪反应和行为，因此发展出了一种帮助患者识别并改变其自动式思维和图式的治疗方法。艾利斯则尝试过多种方法，通过自身的经历及临床工作发现患者自己的非理性信念导致了他们的问题，并发展出了鼓励他们识别非理性信念并改变这些信念的理性疗法。这一疗法的名称，后来改为理性情绪疗法，在20世纪90年代后期又改称理性情绪行为疗法。名称的修改，反映了这一疗法对认知、情绪与行为的看法，也反映了该疗法中行为作用的提升。贝克和艾利斯都认为他们建立的治疗方法属于CBT，并自称为CBT治疗师。CBT既强调要改变个体的认知，也强调改变个体的行为，是两类心理疗法的有机结合。在20世纪80年代以来得到了蓬勃发展，成为目前在精神障碍心理治疗中循证证据最强的心理治疗方法。

（三）适应证与禁忌证

CBT的适用范围十分广泛，既可应用于家庭中对子女行为习惯的培养，婚恋问题和学校教育等的干预，也可以应用于对各类精神障碍的治疗。CBT是获得循证治疗证据支持最多的治疗方法。按照贝克的观点，认知治疗的基本方法几乎适用于所有的精神障碍。在精神障碍方面，应用最多的是抑郁和焦虑障碍，其他例如疼痛、睡眠障碍、进食障碍、性功能障碍、人格障碍等的治疗均有研究表明其良好的疗效；目前在精神分裂症的辅助治疗中也获得了积极的成果。

CBT的禁忌证主要指不能与患者建立治疗关系的情况，包括：精神病性障碍急性期伴有严重的兴奋、冲动及思维紊乱等；严重的意识障碍、认知损害和情绪紊乱等症状，不能配合心理治疗的情况；伴有严重躯体疾病患者，无法配合心理治疗的情况。同时，也涉及与CBT不匹配的问题，如不愿意接受CBT或难以理解CBT基本概念和方法的患者也不适宜进行CBT。

二、基本理论

CBT涉及三个核心的概念：认知、情绪和行为，体现了人类心理活动的基本过程。认知是指人对事件或情境的态度、看法、评价、信念等，情绪是人的内心体验过程，行为是人的外在表现。如何理解这三个核心概念之间的关系，在CBT中具有重要意义。CBT认为人的认知活动会产生情感（或情绪）并影响着人的行为；行为也会影响人的认知活动和情绪反应；当人的认知、行为活动发生改变后也可以改变人的情绪，情绪改变后反过来认知和行为也会发生改变。CBT这一基本模型的核心是认知的中介作用。认为人的认知活动可以被监测和改变。我们可以意识到自己的认知活动，认知是可知、可评价的。认知改变将会导致预期的行为改变。尽管认知行为理论家承认外部的偶然强化可以改变行为，但他们强调还有其他的方法来改变行为，其中突出的就是改变认知。

总的来说，CBT用于测量改变的两个主要指标就是认知和行为。也有少数情况用情绪和生理的改变来代表认知行为治疗的结局，尤其当情绪和生理紊乱是治疗中的主要问题时（比如焦虑障碍和心身疾病）。CBT目前的发展趋势是，人们越来越多地关注认知中介是如何对行为、情绪和生理过程产生影响，以及三者是如何在实践中彼此强化的。

（一）主要分类

CBT主要分为三类。它们是应对技能治疗、认知重建治疗和问题解决治疗。应对技能治疗主要用于处理患者的外部问题，强调整套技能的发展，以帮助患者更好地应对一系列压力情境。治疗成功的主要标志包括应对能力的提高以及负性事件的影响相应减少（如焦虑表现的减少），其中应对能力的提高属于行为学标志。相比之下，认知重建技术更多地用于处理个体的内部问题，假设情绪困扰来源于适应不良的思维，临床干预的目标就是监测并挑战适应不良的思维模式，建立更为适应的思维模式。问题解决治疗可以看作是认知重建技术和技能应对训练的结合，强调一般策略的发展，重视患者和治疗师在制订治疗计划时的积极协作。

（二）特点

尽管CBT存在不同的具体治疗方法，但他们具有的共同特点主要有以下几方面。

1.具有时限性，通常在治疗开始时就预先设定了治疗期限，很多CBT手册建议为12～16次。

2.针对特定的问题，这与CBT的时限性有关。

3.强调患者的自我控制，CBT从某种意义上认为患者是自己不幸的缔造者，并且能够控制自己的思维和行为。

4.具有教育的性质。很多CBT治疗师会把治疗模型教给患者，或者将其采用的干预原理解释给患者听。这种治疗师与患者之间的教育式互动是不同种类认知行为治疗的共同点，同时也使其区别于其他心理治疗流派。

5.强调患者成为自己的治疗师。患者在治疗过程中不仅能够克服已存在的问题，还在治疗过程中学会与治疗有关的概念和技巧，然后治疗师花费一定的时间帮助患者做一些练习，能学会一些治疗方法，这样在治疗结束后患者就能够应用他们学会的概念和技巧去维持疗效，预防复发。

（三）CT的理论

人的认知加工过程分为意识加工和自动化加工。CT认为导致患者心理病理现象的认知歪曲多处于自动化加工过程。贝克从三个思维水平上识别认知歪曲：各种“自动思维”“中间信念”和“核心信念”。

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