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二基本理论（第3页）

又称行动计划，是CBT的重要特征之一。这使心理治疗室内的治疗得以延伸到治疗室外，使治疗学习和改变得以延伸，是两次治疗间的桥梁或纽带。它也是治疗效果的评估手段和巩固治疗的重要方法。家庭作业的主要内容包括阅读材料、情绪日记、行为实验、思维日记、行为活动计划表和暴露练习等。每次治疗结束需要布置家庭作业。家庭作业布置时要结合治疗目标，依据一个理论假设进行设计，详细介绍家庭作业步骤和预期的结果，在治疗室内进行必要的演练，让患者反馈成功的概率并与患者达成一致。家庭作业布置后，在每次治疗开始要检查家庭作业完成情况，因为家庭作业完成的质量与认知行为治疗的效果密切相关。

（二）认知技术

认知技术是认知行为治疗的核心技术，又称认知矫正或重组技术。主要用于识别和矫正认知歪曲（包括自动思维、中间假设和核心信念）。常用的认知技术包括以下几方面。

1.苏格拉底式提问

是识别和修饰认知歪曲最常用的基本技术。通过探究式、阐述式、引导式等提问方式来识别患者的认知歪曲，然后再用提问的形式来验证这些认知歪曲的合理性和可信度，从而动摇患者的歪曲认知。苏格拉底式提问运用得当的话，常常可以帮助患者发现其核心信念中的矛盾之处，体会到图式对情绪和行为的影响，从而开始转变。

2.引导性发现

是识别自动思维和核心信念最常使用的技术。以下是处理自动思维的引导性发现中的一些技巧：①引发情绪的询问路线。像悲伤、焦虑或愤怒这样的情绪对患者来说是比较重要的主题的标志；②明确情境。对自动思维的探询总是在针对一个被清楚定义的或难忘的情境时取得较好效果，特定情境的例子可以引出重要的自动思维的发现；③关注近期而非很久以前的事件；④单路线单一主题询问；⑤逐步深入；⑥依靠案例概念化信息引导。

3.思维记录表

通常以三列表或五列表的形式出现，内容包括情境、自动思维、情绪、合理反应、结果。三列表常用来记录事件、情绪、想法的关系，用以发现患者可能出现的自动想法，而五列表是在三列表基础上增加了替代性想法和情绪的再评估用以矫正患者的认知歪曲。记录思维日记的过程将患者的注意力引向重要认知，提供练习识别自动思维的系统性方法，激发对思维模式正确性的质询感。查看记录下的自动想法常常使得患者自发的想要修改或校正适应不良认知。通常建议患者通过规律的家庭作业完成记录思维日记并把这些记录带到治疗会谈中。

4.检验证据

是矫正认知歪曲的常用技术。通过针对歪曲认知的成本-效益、优势-劣势或支持-反对证据等形式的分析，如列出支持和反对自动思维或其他认知真实性的证据，评估这些证据，然后改变这些思想使之与新发现的证据一致，来使患者发现自己歪曲认知的不合理性，促发患者改变的动机。考查图式的证据与考察自动思维的相似，但由于非适应性的核心信念长期存在，并且实际的负性结果、批评、不良的人际关系或创伤等因素往往会增加其强度，因此患者可能会找出大量证据来证实这些信念的正确性，这时治疗师要帮助他们重新解释负性生活事件，找出尽可能多的与其信念相反的证据，努力校正其行为，使患者在将来获得更多的成功。

5.行为实验：

是依据患者的歪曲认知观点的理论分析结果设计出可行的行为实验计划，通过行为实验的结果来验证患者歪曲认知的不合理性，从而动摇患者的歪曲认知。也是CBT中常用的认知歪曲矫正的技术之一。

6.认知和行为演练

在识别出歪曲的自动想法或核心信念，并经过苏格拉底式提问等以上的技术激发出患者的改变动机，制订了一份尝试新的或矫正的自动想法或图式的计划后实施。该计划在治疗室要经过演练，制订对可能遇到困难的应对策略，并写下修改后的计划，通过家庭作业，让患者在真实环境里练习新的想法或核心信念和适应性行为。在帮助患者矫正其中间信念和图式的过程中，要牢记“练习、练习、再练习”的策略。应用应对卡片可以帮助患者提高认知演练的效果。

（三）行为技术

行为技术是CBT中行为干预的核心技术，主要包括在行为学习理论指导下针对焦虑、恐惧情绪和回避行为的暴露技术、放松训练和针对行为迟滞或减少的行为激活技术。

1.暴露

是焦虑障碍治疗中最重要的行为技术，实质是让患者主动接触能引发其焦虑或恐惧的刺激，并且保持着这种接触，阻止采取回避行为或安全行为，直到他们开始认识到他们预期的负性结果并没有发生，这时他们的焦虑便开始减少。暴露技术分现场暴露和想象暴露两种。在暴露实施中，首先要将暴露治疗的原理和操作程序清晰地解释给患者，患者所关心的所有问题都应该拿出来讨论，并反复探讨做暴露治疗的利弊，最终取得患者的同意。然后制订暴露情境等级表，让患者描述并记录能引发他们焦虑的所有刺激线索（症状清单），教授患者对每项刺激线索引发的焦虑用0（无焦虑）到100（患者曾有过的最严重的焦虑）的数值进行评分。这些分值被称之为“主观痛苦单位”（SubjectiveUnitsofDistress，SUDs）。布置患者以SUDs评估方法对每一项刺激线索根据其激发的焦虑程度进行评分。将这些刺激线索列成条目清单并按照焦虑程度值（SUDs的得分）从小到大进行排列形成“暴露情境等级表”。最后，从那些能引发中等程度焦虑（SUDs评≥4分）的等级情境开始进行首次暴露。在暴露过程中，要让患者定时地采用SUDs评分对他的焦虑程度进行评定，直到患者的SUDs评分至少减半才考虑停止，在首次暴露之后，要以家庭作业的形式安排患者自行完成每天的重复暴露，直到焦虑情境逐一消失为止。

2.行为激活

是利用强化原理增加患者在某方面获得奖赏行为的频率，或者通过让患者集中于其他活动而减少其抑郁性思维反刍等惩罚行为的频率。行为激活分为四个步骤：监测当前活动、建立一份奖赏活动的清单、制订活动计划安排、完成这些活动安排。通过监测评估当前的活动，让患者看到自己改变的潜力。让患者评估每项活动中患者感受到的愉快感（Pleasure，P值）和掌控感（Master，M值）。患者记录每天完成日常活动计划的情况及每一活动的P和M值（0～10分），将患者可能参与的有奖赏性活动列成奖赏活动清单。清单中应包括：患者通常喜爱的活动、患者在过去曾经喜欢做的活动、患者曾经想去尝试但从来没有做过的活动。然后制订奖赏活动计划，布置患者每天从活动清单中选择并安排时间进行一些活动。可以让患者采用0～10的评分方法预测他们能从活动中体验到的愉快感和掌控感的大小。使用周活动安排工具表计划和安排患者在下一周里每个小时的活动，患者按照活动安排工具表去做这些计划好的活动，记录下他们对参与活动的实际掌控感和愉快感的评分。可以反复使用患者周活动安排工具表来完成每天的活动计划。通过患者按计划行事，患者的自信和愉快感就会增加，从而逐渐增加患者的活动。

3.放松技术

是一种以中和焦虑的生理反应为原理的方法，应当以那些干扰患者最严重的症状（如心悸、出汗、失眠等）为目标，患者通过学习掌握它来更好的控制自己的身体反应。放松技术主要有呼吸放松、渐进性肌肉放松和想象放松三种形式。呼吸放松主要是利用深慢的腹式呼吸来减少过度换气，达到缓解因呼吸困难而引发的焦虑；渐进性肌肉放松法能减轻骨骼肌的紧张，是一种渐进式紧张-松弛放松法，它是通过循序渐进地放松一组一组肌肉群最后达到全身放松的目的；想象训练需要患者选择一个放松的画面或回忆，再现该画面，并应用多种感官处理该场景。应当注意的是虽然放松训练可以减轻焦虑症状，但是它并不会像暴露和认知重建等治疗技术一样那么有效。此外，在暴露练习过程中使用放松技术反而会降低暴露治疗的疗效。当患者通过放松技术来控制他们的焦虑时，他们会失去完整体验焦虑的机会，无法从他们的焦虑经验中认识到焦虑是可耐受的、不危险的。正因如此，放松训练已经不再像其当初一样被看作是CBT的核心技术。

五、问题及发展趋势

CBT把眼光放在人的认知上，它强调意识的重要性，认为人的意识是导致情绪障碍和非适应行为的根源。在治疗方法上，CBT在调整和改变人的歪曲认知的同时，也注重对行为方面进行矫正和训练。CBT时间短、见效快，并且能够解决BT所不能解决的认知层面上的问题，因此，它的适应范围非常广，在心理治疗领域扮演着令人瞩目的角色。但是，CBT也存在着不可避免的局限性。虽然CBT告诉我们，人的错误认知会导致消极情绪和行为，但是，认知、情绪及行为之间的关系到底是什么，认知行为理论并没有给我们详细的答案。

CBT未来将应用于更多的不同种类的精神障碍，如已有研究结果表明CBT对物质滥用、进食障碍、人格障碍等的作用，CBT将来会继续完善对许多不同内科疾病的治疗，如心脏病发作后抑郁。临床心理治疗师也要继续扩展CBT在不同设置下对患者的治疗，包括在住院和半住院的环境下、在门诊、在专家的诊室中、在康复中心和学校等。临床心理治疗师要做更广泛的教学工作，教学对象包括：精神科医师、护士、社会工作者等，以促进CBT的临床可及性。

近年来，CBT中的正念和接纳技术应用已愈发普遍并有继续扩大的趋势。对“正念”和“接纳”进行明确的界定，并且了解它们在CBT中如何使用是非常重要的。“正念”和“接纳”的术语，经常共同使用甚至可以互换结合使用。Baer建议，正念是指包括把人的注意力带入到内部的体验中，如思想、情感，或身体的感觉，或带入到视觉和听觉等外部环境，并接纳目前的体验。因此，正念是感知的、非批判性的。“接纳”被定义为尽可能的感受，或愿意体验目前的现实。这个定义类似于“正念”中非批判性觉察的定义，并包括积极或有目的性地让体验（想法、情绪、欲望、冲动、感觉等）发生，而不会试图阻止或压抑这些感受。同样，Hayes等强调接纳是集中于与以前回避的个人事件增加“接触”，再次关注觉察体验的基本作用。显然，正念和接纳在CBT中均有重叠的结构。目前已有的正念认知治疗（Mindfulness-BasedCognitiveTherapy，MBCT）和接纳与承诺治疗（AcceptanceandCommitmentTherapy，ACT）应用于临床实践，并在对精神障碍的干预中取得了一定的效果。ACT、MBCT与正念减压训练（Mindfulness-BasedStressReduction，MBSR）以及辩证行为疗法（DialecticalBehavioralTherapy，DBT）一起被称为认知行为第三浪潮，这些方法都与东方佛学密切相关，Hayes认为这四种方法都是基于正念的认知行为治疗，尤其是ACT与佛学的三法印、六度、六盖、缘起论等具有密切联系。越来越多的证据表明，源于西方的认知行为治疗越来越向东方哲学融合，因此，将CBT与中国传统文化结合将是未来发展的重要任务。另外，期待未来的研究有助于了解正念和接纳在人类健康中的心理作用，以及如何使它们作为CBT有效干预措施中的一部分发挥最大的作用。

（钱铭怡李占江祝卓宏）

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