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三中国诊断分类CCMD系统（第3页）

（6）对DSM-Ⅳ诊断类别的拆分与合并。DSM-5对DSM-Ⅳ中的28种诊断类别进行了合并。其中较受关注的是孤独症谱系障碍、Asperger综合征已归类为孤独症谱系障碍。另外，DSM-5中增加了躯体症状障碍，取代了原来的躯体化、疑病症、疼痛障碍以及未分化的躯体形式障碍。另外，为了与ICD接轨，DSM-5增加了严重程度编码，轻度物质使用障碍相当于ICD中的滥用，而中度到重度则相当于物质依赖。

DSM-5对DSM-Ⅳ中的一些诊断类别进行了拆分。如，对DSM-Ⅳ中反应性依恋障碍进一步分为两个亚型——“情感退缩抑制型”和“任意社交脱抑制型”。两型在病因上相似（缺乏可靠、关爱的成长环境），但二者的临床表现、病程及治疗均不一样，故将两者分列。DSM-5将DSM-Ⅳ中与呼吸相关的睡眠障碍具体划分成若干亚型，且各自有明确的诊断标准（如阻塞性睡眠呼吸暂停呼吸低下、中枢性呼吸暂停及睡眠相关通气低下），这样的分类与《国际睡眠障碍分类（第2版）》也相一致。DSM-5对DSM-Ⅳ-TR中某些障碍的合并见表9-1。

表9-1DSM-5对DSM-Ⅳ-TR中某些障碍的合并

（7）分类标注语及亚型。DSM-5也使用了大量的分类标注语（Specifier），且使用得更为广泛，包括其对治疗方案的制定以及预后的影响；使得对很多障碍能够进行维度方面的评估。如，在“抑郁障碍”以及“双相及相关障碍”类别中，均新增加一个新的分类标注语，“具有混合特征”，以取代DSM-Ⅳ中的“双相Ⅰ型，混合发作”，主要是考虑到阈值下的抑郁与躁狂发作混合状态相当常见，且在治疗策略上有特殊考虑。如果沿用DSM-Ⅳ的标准，要求必须同时符合MDD和躁狂发作的全部标准才可诊断混合状态，那么这些患者大多数可能被漏诊或误诊。在DSM-5中，“具有混合特征”既可用于双相障碍，也可用于MDD。

DSM-5中的重度神经认知障碍（majorneurocognitivedisorder，NCD）与DSM-Ⅳ中的痴呆大致相同，但是，DSM-5对诊断标准进行了修订，同时也包括轻度的神经认知障碍。除了重度及轻度NCD的核心标准之外，DSM-5还根据病因的不同，列举了10个亚型，且分别进行了描述。这10个亚型除了病因不同外，其诊断标准及临床特征相差无几。但DSM-5的编者认为，这样的分类具有重要意义，因为随着神经科学的发展及尸检、病理和临床特征的深入了解，这一分类有可能更好地指导临床及研究。

（8）新增的障碍。DSM-5增加了15种类别，它们主要是基于DSM-Ⅳ“需要进一步研究的临床情况”这一部分。如，储藏（囤积）障碍（hoardingdisorder）主要指过度收藏或囤积一些毫无用处的物品（包括垃圾），且通常破坏患者及共同生活者的生活环境。破坏性情绪失调障碍（disuptivemMooddysregulationdisorder）是一种新的类别，主要是考虑到在美国对儿童双相障碍有过度诊断与过度治疗的可能性，这种新的诊断分类用于诊断从7岁到18岁儿童青少年表现为持续的易激惹和频繁的极端行为失控发作的患者。因此，在DSM-5中，如果仅有极端的行为失控，且仅有持续性易激惹症状，则不再诊断双相障碍，而应考虑为破坏性情绪失调障碍（DMDD）。其他新增的障碍是从DSM-Ⅳ附录中经临床研究已成为独立诊断类别的有暴食障碍、经前期情绪恶劣障碍，和揭痂障碍、咖啡因戒断、中枢性睡眠呼吸暂停、睡眠相关通气不足、社交交流障碍及轻度神经认知障碍等。

（9）删除的类别。在DSM-5修订过程中删除的类别主要有两种，即性欲厌恶障碍、多种物质相关障碍。

根据DSM-5委员会的建议，还有几项最迫切的工作：①出版相关的手册，以帮助基层保健人员使用DSM-5；②修订出版与DSM-5相关的评估工作及手册；③在DSM-5电子版相关档案中，出版DSM-5修订过程中的一些实证研究数据。此外，关于手册中维度评估的问题也需要进一步验证，包括其中《WHO残疾评估方案2.0版》的儿科版。

三、中国诊断分类CCMD系统

（一）历史沿革

1949年中华人民共和国成立之前，我国没有自己的精神疾病分类系统。1958年6月，卫生部在南京市召开第一次全国精神病防治工作会议，参照了苏联的病因学分类法，将精神疾病划分14类，即①传染性精神病；②中毒性精神病；③躯体疾病时的精神障碍；④脑外伤性精神病；⑤脑肿瘤时的精神障碍；⑥脑血管性精神障碍；⑦老年前期、老年期精神病；⑧癫痫性精神障碍；⑨精神分裂症；⑩躁狂抑郁性精神病；

心因性精神病；

妄想狂；

病态人格；

精神发育不全。在这14类中，脑器质性与躯体疾病所致精神障碍加上精神发育不全占大部分类别，而“功能性”精神障碍的比例较少。

1978年7月，中华神经精神科学会第二届学术年会在南京市召开，成立了专题小组对1958年的分类草案进行修订。1979年，《中华神经精神科杂志》上刊登了修订后的“精神疾病分类（试行草案）”，将精神疾病分为10类：①脑器质性精神碍；②躯体疾病伴发的精神障碍；③精神分裂症；④情感性精神病；⑤反应性精神病；⑥其他精神病；⑦神经症；⑧人格异常；⑨精神发育不全；⑩儿童期精神疾病。

1981年在苏州召开的精神分裂症学术会议上，讨论制订了我国的精神分裂症临床工作诊断标准，提出超过3个月为其病程标准，在症状学标准中，充分重视阴性症状的诊断意义，特别在其1984年修订标准中，认为有确切的思维内容贫乏与情感淡漠二项，即可建立诊断。1984年，在黄山召开了情感性精神病学术会议，会上制订了我国躁狂抑郁症的临床工作诊断标准。1985年的贵阳神经症学术会议讨论并制订了我国神经症的临床工作诊断标准，保留癔症的诊断，划分为癔症性精神障碍（分离型癔症）与癔症性躯体障碍（转换型癔症），保留抑郁性神经症在神经症分类中的地位，也就保留了神经症与精神病在分类学中的界限。保留神经衰弱的诊断。此方案可视为中国精神疾病诊断分类之第一版，即CCMD-1。

1986年6月，中华医学会第三届全国神经精神科学会的年会上决定成立精神疾病诊断标准工作委员会，制订我国精神疾病的诊断标准与分类方案。此方案参考了ICD-10与DSM-Ⅲ，并开展了全国协作现场测试工作。1989年完成了精神分裂症、情感性精神障碍与神经症三大类疾病诊断标准草案的现场测试。在1989年4月在西安市召开的中华神经精神科学会精神科常委扩大会议上，通过了“中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版”，即CCMD-2。

在1994年5月泉州市中华精神科学会第一届委员会上通过，形成了CCMD-2-R版，并公布执行。CCMD-2-R尽量向ICD系统靠拢，多数疾病的命名、分类、诊断标准尽量与ICD-10保持一致，也参考与采纳了DSM系统的一些优点。此方案增加了某些器质性精神障碍、感染中毒性精神障碍和躯体疾患所致精神障碍的分类与亚型内容；在精神分裂症与偏执性精神病一类中，增加了一些短暂性精神障碍的诊断与分类内容，保留了“与文化密切相关的精神障碍，即恐缩症、气功与迷信巫术所致精神障碍”的暂时独立的分类学位置；继续保留了神经衰弱、癔症、抑郁性神经症在神经症中的分类学位置。

（二）CCMD-3

1996年，中华医学会精神科学会在北京的常委会上决定编制CCMD-3。CCMD-3的编写原则为：遵循为患者服务的原则，满足患者和社会的需要；具有中国特色，符合中国国情；继承CCMD前2版的优点；注意与国际接轨；简明、便于操作。分类主要向ICD-10靠拢，兼顾病因学分类和症状学分类，CCMD-3精神障碍分类排列次序服从等级诊断和ICD-10的分类原则。CCMD-3强调分类诊断的传统性、科学性、可理解性、可接受性、可操作性和相对稳定性。大类和小类保持纳入的主从逻辑关系。保留或增加了某些我国学者认为有必要的类别。包括保留了神经症（但将癔症从神经症中分离出去）、复发躁狂症、同性恋等；保留了“与文化密切相关的精神障碍，即气功与迷信巫术所致精神障碍、恐缩症，其他或待分类的与文化相关的精神障碍”；在精神分裂症中保留了单纯型，病程仍使用缓解期、残留期及衰退期的概念，不同于ICD-10的缓解型、残留型的分类；对器质性精神障碍中其他脑病所致精神障碍列出更详细的类别，反映出病因学诊断的理念的重要性。根据我国的社会文化特点和传统分类，某些精神障碍未纳入CCMD-3，如ICD-10中的F52.7性欲亢进、F60.31边缘性人格障碍、F64.2童年性身份障碍、F66与性发育和性取向有关的心理及行为障碍的某些亚型、F68.0出于心理原因渲染躯体症状、F93.3同胞竞争障碍。

我国自2002年起正式使用ICD-10系统进行疾病分类统计，各精神专业医疗机构各种上报卫生行政部门的疾病编码都被要求使用ICD-10的编码。目前在临床与科研工作中，也已基本采用ICD与DSM分类系统。

总之，如前所述，现有的分类体系，无论是ICD、DSM还是CCMD，都存在很多问题，距离严格意义上真正科学的分类还相差很远。与其他医学学科一样，精神障碍的诊断分类体系也同样需要随着医学研究及临床实践的进步而随之进行修订。

附录一：ICD-10分类

F00-F09器质性，包括症状性，精神障碍

F00——阿尔茨海默病性痴呆

F01——血管性痴呆

F02——见于在他处归类的其他疾病的痴呆

F03——未特定的痴呆

F04——器质性遗忘综合征，非酒和其他精神活性物质所致

F05——谵妄，非酒和其他精神活性物质所致

F06——脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍

F07——脑疾病、损害和功能紊乱所致的人格和行为障碍

F09——未特定的器质性或症状性精神障碍

F10-F19使用精神活性物质所致的精神和行为障碍

F10——使用酒精所致的精神及行为障碍

F11——使用鸦片类物质所致的精神和行为障碍

F12——使用大麻类物质所致的精神和行为障碍

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