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第四节 适应障碍（第2页）

当应激源消失后，一般几个月，最长不超过6个月患者即可恢复正常。有报道指出，青少年比成年患者的病程要稍长一些，并可伴发自杀行为。另外需注意的是青少年患者来门诊就诊时有无物质滥用或依赖问题。对那些数年不愈的患者，应考虑应激源是否未完全消除，并仔细深入评估，观察有无其他精神障碍未被发现的可能性。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

不少精神障碍都可能有应激诱因，所以不能视应激的存在作为诊断依据。DSM-5中适应障碍的诊断标准如下。

A.在可确定的应激源出现的3个月内，对应激源出现情绪的反应或行为的变化。

B.这些症状或行为具有显著的临床意义，具有以下1项或2项情况。

1.即使考虑到可能影响症状严重度和表现的外在环境和文化因素，个体显著的痛苦与应激源的严重程度或强度是不成比例的。

2.社交、职业或其他重要功能方面的明显损害。

C.这种与应激相关的症状不符合其他精神障碍的诊断标准，且不仅是先前存在的某种精神障碍的加重。

D.此症状并不代表正常的丧痛。

E.一旦应激源或其结果终止，这些症状不会持续超过随后的6个月。

我国常用的诊断标准有CCMD-3及ICD-10。CCMD-3与ICD-10中对适应障碍诊断标准的不同之处在于规定的起病时间通常在应激性事件或生活改变发生后1个月之内，且除长期的抑郁性反应外，症状持续时间一般不超过6个月。对长期抑郁性反应的病程规定为至少半年，但持续不超过2年。

（二）鉴别诊断

1.急性应激障碍

适应障碍与急性应激障碍同属心理创伤后应激障碍，两者在病因方面难以说明孰轻孰重。主要鉴别在于临床表现和疾病过程；急性应激障碍发病迅速，症状多在数分钟到数小时内充分发展。临床相虽变化较大，但以精神运动性兴奋或精神运动性抑制为突出表现，而不是以情绪和行为异常为主。此外，急性应激障碍可伴有一定程度的意识障碍，不能完全回忆。整个病程缓解亦快，一般为几小时至一周之内。

2.创伤后应激障碍

本病与适应障碍虽都不是急性发病，但在临床症状上有可鉴别之处。创伤后应激障碍的患者表现为创伤性体验的反复重现，并可伴有错觉或幻觉；同时可有睡眠障碍，易激惹或惊跳反应等持续性警觉性增高症状。还可有持续的回避，极力避免回想或参加引起痛苦的经验或回忆，甚至不愿意与人接触。

3.抑郁障碍

适应障碍与抑郁障碍的鉴别在情绪上有时难以分清，这需要有临床的实践经验，并无绝对鉴别标准。一般讲，抑郁障碍的情绪异常较重，并常出现消极念头，整个临床相有早晚变化，昼轻夜重。若长期观察，可从病程方面予以鉴别，有些患者有过躁狂相的循环发作。

4.焦虑障碍

主要是与广泛性焦虑障碍加以鉴别，焦虑症不仅病程较长，且常常伴有明显的自主神经系统失调症状，睡眠障碍也很突出。病前无任何值得重视的应激源可寻。

5.人格障碍

人格障碍虽在适应障碍发病上不可忽视，但不是临床相的显著表现。临床实践中可见人格障碍被应激源加剧，但人格障碍早在幼年时期即已明显，应激源不是人格障碍形成的主导因素。患者并不为人格异常所苦恼，且基本上持续到成年甚至终生。此外需要提示，如果人格障碍患者出现新的症状符合适应障碍诊断标准时，两个诊断应同时并列。

6.躯体疾病引起的情绪障碍

如心血管疾病、脑血管疾病等，都可能出现焦虑、抑郁状态，应与适应障碍相鉴别。

五、治疗

（一）心理治疗

适应障碍的治疗主要是运用心理治疗的措施，减少应激源或与应激源脱离。若应激源无法减少或消除，则帮助患者增强应付应激的能力，建立支持系统以达到最佳适应状态，常用的方法有心理咨询、心理治疗、危机干预、家庭治疗等，这对改善社会功能有积极作用。对青少年的行为问题，除进行个别指导外，还应进行家庭治疗，定期进行心理咨询，给予鼓励，再保证建议和环境重新安排等具有支持性治疗的作用。

（二）药物治疗

对情绪异常较明显的患者，或经过心理治疗或支持性治疗3个月后仍没有缓解时，可根据具体病情选用抗焦虑剂或抗抑郁药。以低剂量、短疗程为宜。在药物治疗的同时，心理治疗应持续进行，特别是对那些恢复较慢的患者。

然而，心理治疗或者药物治疗不论单独使用还是联合应用，如果症状继续恶化、症状日趋明朗化、疗效欠佳时，应回顾患者的全部症状，重新考虑诊断某一重性障碍的可能性。

六、病程和预后

DSM-5诊断标准中E提及“一旦应激源或其结果终止，这些症状不会持续超过随后的6个月”，提示适应障碍预后良好。1982年Andreasen和Hoenk的研究证明，对成年人来说，预后很好；但对于青少年，最终有可能会演变成重性精神障碍，该研究具有里程碑式的意义。5年随访发现，71%的成年人预后很好，8%的患者处于中间状态，21%的患者演变成重性抑郁或酒精依赖；而对青少年的5年随访中，只有44%的患者恢复正常，13%的患者处于中间状态，43%的患者演变成重性精神障碍的共病状态（如精神分裂症、分裂情感障碍、双相障碍、物质滥用、人格障碍）。在5年随访中，研究者发现疾病的慢性化和行为症状是预测青少年主要病理症状的指标。Despland等在治疗结束时或治疗结束3年后调查的52例适应障碍的患者，结果也显示精神疾病的共病率达31%，演变成更严重精神障碍的占29%。种种研究结果表明适应障碍是一种需要进行随访和临床观察的重要疾病。

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