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三治疗策略（第3页）

受体也有中等程度的拮抗作用。米氮平对抑郁障碍患者的食欲下降和睡眠紊乱症状改善明显，较少引起性功能障碍。常用治疗剂量为15～45mgd，分1～2次服用。

4）去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）：代表药物为安非他酮。Meta分析显示安非他酮治疗抑郁症的疗效优于安慰剂，与SSRIs相当。对于伴有焦虑症状的抑郁障碍患者，SSRIs的疗效优于安非他酮，但安非他酮对疲乏、困倦症状的改善要优于某些SSRIs。安非他酮对体重增加影响较小，甚至可减轻体重，这一点可能适用于超重或肥胖的患者，并且是转躁率最低的抗抑郁药物之一。与安慰剂相比，安非他酮可有效预防抑郁症的复燃和复发，安非他酮还应用于戒烟治疗。常用药物剂量为75～450mgd，需分次服用。

5）褪黑素MT

1

MT

2

受体激动剂和5-HT

2C

受体拮抗剂：代表药物为阿戈美拉汀，多项临床研究证实阿戈美拉汀具有明显的抗抑郁作用，此外对于季节性情感障碍也有效。由于作用于褪黑素受体，阿戈美拉汀具有与褪黑素类似的调节睡眠作用，这种对睡眠的改善作用往往在用药第1周就会显现。用药剂量范围为25～50mgd，每日1次，睡前服用。使用该药物前需进行基线肝功能检查，血清氨基转移酶超过正常上限3倍者不应该使用该药治疗，治疗期间应定期监测肝功能。

（2）TCAs和四环类药物：由于其耐受性和安全性问题，作为二线药物加以推荐，目前国内使用的有阿米替林、氯米帕明、丙米嗪、多塞平、马普替林和米安色林。大量研究证明TCA和四环类药物对抑郁症疗效确切，其中阿米替林的疗效略优于其他TCA。对于住院患者而言，阿米替林的疗效优于SSRI，对于门诊患者两者间疗效无显著性差异，但SSRI耐受性更好。小剂量的多塞平（3～6mgd）常用于失眠障碍的治疗，氯米帕明的抗强迫疗效较为肯定。

曲唑酮，综合其疗效和耐受性，作为二线推荐抗抑郁药。曲唑酮的抗抑郁效果优于安慰剂，逊于SSRI。低剂量曲唑酮有改善睡眠作用，但长期使用需注意不良反应和药物耐受性问题。

（3）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：由于其安全性和耐受性问题，以及药物对饮食的限制问题，作为三线推荐药物。MAOI可以有效治疗抑郁障碍，常用于其他抗抑郁药治疗无效的抑郁障碍患者。国内仅有吗氯贝胺作为可逆性单胺氧化酶再摄取抑制剂（RMAOI），与TCA疗效相当。

（4）其他抗抑郁药物：氟哌噻吨美利曲辛是抗抑郁药和抗精神病药物的复方制剂，在国内常用于对症治疗某些抑郁、焦虑症状。但由于其疗效不持久，停药反应大，有可能引起严重的不良反应（如迟发型运动障碍），缺乏严谨的循证证据，不推荐作为治疗抑郁障碍的常规药物。

（5）中草药：目前在我国获得国家食品药品监督管理局正式批准治疗抑郁症的药物还包括中草药，主要治疗轻中度抑郁症。主要包括：①圣约翰草提取物片，是从草药（圣约翰草）中提取的一种天然药物，其主要药理成分为贯叶金丝桃素和贯叶连翘。适应于治疗轻、中度抑郁症；②疏肝解郁胶囊，是由贯叶金丝桃、刺五加复方制成的中成药胶囊制剂。治疗轻中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者。治疗轻中度抑郁症的疗效与盐酸氟西汀相当，优于安慰剂；③巴戟天寡糖胶囊：治疗轻中度抑郁症，中医辨证属于肾阳虚证者。

（6）氯胺酮：是一种N-甲基-天冬氨酸（NMDA）谷氨酸受体拮抗剂，不断有证据表明氯胺酮具有快速抗抑郁效应，部分学者认为“氯胺酮在难治性患者中的快速抗抑郁作用是半个世纪以来抑郁障碍研究的最大突破”，但目前应用于临床还需进一步研究。

2.抗抑郁药物的不良反应

（1）常见不良反应及处理：

药物不良反应会影响治疗的耐受性和依从性，需要在临床使用中注意观察并及时处理。不同抗抑郁药其常见不良反应也有所不同，大部分新型抗抑郁药的总体耐受性要优于TCA，治疗中断率更低，安全性更好。SSRI最常见的不良反应是胃肠道反应（恶心、呕吐和腹泻），激越坐立不安（加重坐立不安、激越和睡眠障碍），性功能障碍（勃起或射精困难，性欲丧失和性冷淡）和神经系统不良反应（偏头痛和紧张性头疼），SSRI还会增加跌倒的风险，某些患者长期服用SSRI可能会导致体重增加。SNRI的常见不良反应与SSRI类似，例如恶心、呕吐、性功能障碍和激活症状。SNRI还有一些与去甲肾上腺素活动相关的不良反应，如血压升高、心率加快、口干、多汗和便秘。米氮平治疗中断率和SSRI相当，其常见不良反应包括口干、镇静和体重增加，因此较适合伴有失眠和体重下降的患者，但有可能升高某些患者的血脂水平。安非他酮由于没有直接的5-HT能系统作用，因此很少发生性功能障碍，神经系统的不良反应有头疼、震颤和惊厥，应避免使用过高的剂量以防止诱发癫痫发作，一般不用于伴有精神病性症状的抑郁患者，其他常见的不良反应还有激越、失眠、胃肠不适。阿戈美拉汀常见的不良反应有头晕、视物模糊、感觉异常，整体耐受性与SSRI、SNRI相当，因为有潜在肝损害的风险，因此开始治疗和增加剂量时需要常规监测肝功能。曲唑酮最常见的不良反应是镇静，比其他新型抗抑郁药更明显。心血管系统不良反应和性功能障碍也较常见。TCA最常见的不良反应涉及抗胆碱能（口干、便秘、视物模糊和排尿困难），心血管系统（直立性低血压、缓慢性心律失常和心动过速），抗组胺能（镇静、体重增加）和神经系统（肌阵挛、癫痫和谵妄）。对于患有较严重心血管疾病、闭角性青光眼、前列腺肥大、认知损害、癫痫和谵妄的患者不应使用TCA。

（2）5-HT综合征（serotoninsyndrome，SS）：

临床表现有恶心、呕吐、腹痛、颜面潮红、多汗、心动过速、激越、震颤、腱反射亢进、肌张力增高等，病情进展可出现高热、呼吸困难、抽搐、酸中毒性横纹肌溶解，继发球蛋白尿、肾衰竭、休克和死亡。它是一种严重的不良反应，应及时确诊、停药并进行内科紧急处理。

（3）撤药综合征（withdrawsyndrome）：

抗抑郁药的撤药综合征通常出现在大约20%的患者中，在服用一段时间的抗抑郁药后停药或减药时发生。几乎所有种类的抗抑郁药都有可能发生撤药综合征。撤药综合征的发生与使用药物时间较长、药物半衰期较短有关。通常表现为流感样症状、精神症状及神经系统症状等，撤药综合征的症状有时可能被误诊为病情复燃或复发。证据表明，在SSRI中，氟西汀的撤药反应最少（主要代谢产物去甲氟西汀的半衰期较长），帕罗西汀的急性撤药反应最常见，高于舍曲林、西酞普兰或艾司西酞普兰。SNRI中，文拉法辛（去甲文拉法辛）的撤药反应比度洛西汀更为常见。

（4）自杀：

2004年美国FDA要求抗抑郁药厂商在药物说明书中就儿童和青少年服用抗抑郁药可能引发的自杀问题予以黑框警示。此后，有多篇关于抗抑郁药引起自杀问题的相关文献发表。归纳上述研究，目前尚无法明确证实在年轻人或老年人中使用抗抑郁药与自杀发生有关。在儿童和青少年中使用新型抗抑郁药和自杀关系也尚不明确。但是，在用药的最初2～4周需要评估自杀风险，此时药物的不良反应与症状的叠加作用可能导致自杀风险增高，对自杀的评估应该贯穿于整个治疗过程中。

五、心理治疗

对于抑郁障碍患者可采用的心理治疗种类较多，常用的主要有：支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、动力学心理治疗、人际心理治疗以及婚姻和家庭治疗等。一般而言，支持性心理治疗可适用于所有就诊对象，各类抑郁障碍患者均可采用或联用；认知行为治疗方法可矫正患者的认知偏差，减轻情感症状、改善行为应对能力，并可减少抑郁障碍的复发；精神动力学的短程心理治疗可用于治疗抑郁障碍的某些亚型，适用对象有所选择；人际心理治疗主要处理抑郁障碍患者的人际问题、提高他们的社会适应能力；婚姻家庭治疗可改善康复期抑郁障碍患者的夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的影响。心理治疗对于轻中度抑郁障碍的疗效与抗抑郁药疗效相仿，但对严重的或内源性抑郁往往不能单独使用心理治疗，需在药物治疗基础上联合使用。

1.支持性心理治疗（supportivepsychotherapy）

通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够主动配合治疗。通常由医生或其他专业人员实施。具体包括：

（1）积极倾听：给予患者足够的时间述说问题，通过耐心的倾听，让患者感受到医生对自己的关心和理解。

（2）引导患者觉察自己的情绪，并鼓励患者表达其情绪，以减轻苦恼和心理压抑。

（3）疾病健康教育，使患者客观地认识和了解自身的心理或精神问题，从而积极、乐观的面对疾病。

（4）增强患者的信心，鼓励其通过多种方式进行自我调节，帮助患者找到配合常规治疗和保持良好社会功能之间的平衡点。

2.认知行为治疗（cognitivebehaviortherapy，CBT）

通过帮助患者认识并矫正自身的错误信念、缓解情感压力，达到减轻症状、改善患者应对能力、最终降低疾病复发率的目的。常用的干预技术包括：

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