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第四节 诊断与鉴别诊断（第2页）

类药物也可能出现抑郁情绪。

其鉴别要点：①精神分裂症以思维障碍和情感平淡为原发症状，虽然情感平淡患者外表有时类似抑郁症状，但缺乏抑郁障碍患者的悲观、绝望、自卑、自责等强烈的负性体验；而抑郁障碍患者则是以情绪低落为原发症状，负性体验较为深刻；②精神分裂症患者的抑郁情绪多发生在精神病性症状之后，与精神病性症状关系密切，随精神病性症状改善而缓解；抑郁障碍患者出现的精神病性症状则发生在抑郁情绪基础上，与抑郁情绪共消涨，且多以指责、埋怨、谩骂等幻听或自责自罪妄想为主，不带有精神分裂症的症状特点，如妄想荒诞离奇，多种妄想同时存在而相互矛盾，评论性、争论性的幻听内容等；③精神分裂症的病程多数为持续进展或发作性进展，缓解期常残留精神症状或人格缺损；而抑郁障碍多是间歇性病程，间歇期基本正常；④病前性格、家族史、预后和药物治疗反应等可有助于鉴别。

此外，同一种外部表现在两种疾病的症状表达也有所不同。例如少语在精神分裂症患者常为思维贫乏，而抑郁障碍患者常为思维迟缓，处于欲说不能的状态；笑容减少对于精神分裂症患者是情感迟钝、淡漠，而抑郁障碍患者往往是负性情感的增强，情感低落；活动减少对于精神分裂症患者是意志行为缺乏、社会退缩、内向性的体现，而抑郁障碍患者则是意向活动缓慢、减少，不想活动和缺乏精力的体现。精神分裂症紧张型应与抑郁木僵状态相鉴别，前者精神活动与环境不协调，常伴有违拗，被动性服从、蜡样屈曲、紧张性兴奋的表现，后者常呈现昼重夜轻的表现（表14-8）。

表14-8在精神分裂症与抑郁症中同一表现的不同意义

（2）广泛性焦虑障碍：

焦虑与抑郁共病是当前研究较多的课题。在ICD-10和DSM-5中均有单独类别定义混合性焦虑和抑郁障碍。说明焦虑和抑郁之间的鉴别较为困难。应该根据两组症状的严重程度和诊断符合程度具体做出诊断，参见表14-9。

表14-9焦虑和抑郁伴发情况下的诊断

（3）药物所致的抑郁障碍：

临床上有时很难区分抑郁症状究竟是原发还是继发于躯体疾病或是由治疗躯体疾病的药物所致。此时，详细的询问病史和用药史，进行必要的停药观察，以及给予恰当的抗抑郁药物是治疗的关键（表14-10）。

表14-10可能导致抑郁症状的药物

续表

（4）躯体形式障碍：

抑郁障碍常伴有躯体不适症状，而躯体形式障碍也常伴有抑郁情绪，鉴别时一方面要考虑症状发生的先后，另一方面要分析症状的特性。抑郁症常有生物学症状，如早醒、晨重夜轻、体重下降及精神运动迟滞、自罪自责、自杀言行等症状，求治欲望不如躯体形式障碍患者强烈，抗抑郁治疗效果较好。躯体形式障碍患者以躯体症状为主要表现，持续时间长，求治欲望强烈，反复就医、反复检查，常伴不同程度的抑郁情绪，甚至有些患者会在一定条件下出现自杀倾向，这时要注意与抑郁障碍的鉴别，如果伴随的抑郁症状在时间和严重程度上已经达到了抑郁障碍诊断标准，应考虑抑郁障碍诊断。在40岁以后发病的多种躯体症状为主诉的患者，其躯体症状很有可能是原发性抑郁障碍的早期表现。

（5）心境恶劣障碍：

国内外随访研究表明两者之间无本质的区别，同一患者在不同的发作中可一次表现为典型的抑郁发作，而另一次是心境恶劣障碍，只是症状的严重程度不同，或病期的差异，更有一些研究发现许多心境恶劣障碍患者在病程中会有抑郁发作，从而构成所谓的“双重抑郁症”（doubledepression）。但有人认为抑郁障碍与心境恶劣障碍之间仍有区别，主要鉴别点：①前者以内因为主，家族遗传史较明显，血清DST、T

3

和T

4

有改变；后者发病以心因为主，与人格特点关系密切，家族遗传史不明显，血清DST、T

3

和T

4

改变不明显。②前者临床上精神运动性迟缓症状明显，有明显的生物学特征性症状，如食欲减退、体重下降、性欲降低、早醒及晨重夜轻的节律改变，而后者均不明显。③前者可伴有精神病性症状，后者无。④前者多为自限性病程，后者病期冗长，至少持续2年，且间歇期短。⑤前者病前可为循环性格或不一定，后者多为多愁善感，郁郁寡欢，较内向（表14-11）。

表14-11抑郁症与心境恶劣障碍的特点

（6）双相抑郁与单相抑郁的鉴别诊断：

明确区分单相抑郁（即反复发作抑郁症）和双相抑郁具有重要的实践意义。若诊断为单相抑郁，应给予抗抑郁药治疗；但若为双相障碍，标准治疗应是心境稳定药，不恰当地使用抗抑郁药易导致转相而恶化病情。

研究显示，抑郁障碍诊断的主要依据是临床表现及病程，而50%以上的双相情感障碍患者以抑郁症状为首发，女性尤甚；有为数不少的双相抑郁特别是双相Ⅱ型抑郁患者，最初都被诊断为单相抑郁。如Ghaemi等发现，37%的双相抑郁患者在有过一次躁狂或轻躁狂发作后，在精神卫生机构初次就诊时仍被误诊为单相抑郁。又由于过早和过多地使用抗抑郁药，使其中23%的患者出现或加重了快速循环发作。Hirschfeld等的调查中，发现在患双相抑郁的被调查者中有60%最初都被诊断为单相抑郁，并且从第一次出现心境症状到被确诊为双相障碍的时间平均约为10年。特别是轻躁狂发作相对短暂和轻微，患者和家属常不认为是异常表现，造成很多患者被误诊为单相抑郁，仅给予抗抑郁药物治疗，造成情绪更加不稳定，治疗难度增大，疾病反复发作或迁延不愈，极大地影响了患者的生活质量和社会功能。双相抑郁难以早期确诊，其主要原因有：①轻躁狂甚至躁狂发作常被患者认为是正常情绪而未予主诉；②超过50%的双相障碍患者只将抑郁发作体验作为第一次病态情感发作；③不典型抑郁症状在双相抑郁中更为常见；④双相Ⅱ型、未特定的（NOS）双相障碍和环型情绪障碍的轻躁狂发作相对短暂和轻微，患者常难以回忆或不认为是异常，在采集病史时被遗漏。错将双相障碍诊断为单相抑郁的常见原因有：反复多次抑郁发作在前的假性单相抑郁；轻躁狂发作误认为正常境遇性心境变化；转躁后诊断归属不明以及躁狂或轻躁狂症状被共患精神障碍掩盖。

双相障碍（尤其女性）患者多以重性抑郁发作起病，经反复多次抑郁发作后才出现躁狂或轻躁狂发作，少数患者甚至长达数年之后才展露其双相本质。当患者轻躁狂发作时，持续时间较短、症状程度较轻、对社会功能影响较小，有时难以与正常心境的境遇性变化明确区分；患者对这种异常心境的自觉程度也很低，而家属也难以引起足够重视，提供病史时易于被忽略，使那些本质上属双相Ⅱ型的患者，因轻躁狂发作漏诊而被误诊为单相抑郁。DSM-Ⅳ规定抗抑郁药所致转相应诊断为药物所致精神障碍，DSM-5重新评估了抗抑郁药物及电休克治疗相关的躁狂发作或者轻躁狂发作的地位，并将他们从单相抑郁患者中区分出来，诊断为双相障碍患者。Arnold等指出50%的双相障碍患者合并酒精或药物依赖；Ucok等研究发现47.7%的双相障碍患者至少合并一种人格障碍，主要类型包括：边缘性人格障碍及强迫型、冲动型、妄想型、表演型人格，同时合并各种焦虑障碍者也十分常见。上述情况均容易掩盖或混淆轻躁狂症状，造成漏诊。

一些简易诊断问卷有助于对躁狂或轻躁狂发作的病史进行收集，提高对双相抑郁诊断的敏感性。有两个双相障碍的筛选工具均有较好的诊断效度，即心境障碍问卷（mooddisorderquestionnaire，MDQ）和双相谱系障碍诊断量表（bipolarspectrumdiagnosisscale，BSDS），可提供给患者、家人或朋友进行评定，可发现躁狂症状而增加对双相抑郁诊断的敏感性。另外，还有一些量表有助于发现和识别轻躁狂，提高对双相Ⅱ型诊断的敏感性。如轻躁狂症状清单（HCL-33），发现轻躁狂的提示性问卷（suggestedquestionnaireforuncoveringhypomania）等。双相抑郁可能的预测指标有：早年（25岁以前）发病；女性；抑郁频繁发作；双相障碍家族史；情感旺盛气质或循环气质；不典型发作、伴精神病性症状或季节性发作；共病物质滥用或边缘性人格障碍。当抑郁发作的患者符合上述情况时应慎重诊断。

（7）居丧反应：

对亲属死亡这一应激生活事件的反应而导致的抑郁、悲伤或悲痛状态称之为居丧或悲哀反应。一般具有如下特点：病因为亲人亡故；表现为轻度抑郁状态，对日常生活、学习、工作、社交有一定影响。一般生活能自理，工作能完成，社交活动能进行，但有25%的个体在丧亲事件后约2个月甚至7个月内的表现符合抑郁症的标准；持续时间一般不超过6个月，也有部分个体的症状持续到丧亲事件后约13个月，年轻患者和有抑郁障碍病史的患者其症状持续时间可以更长；因情景变化而变化，特别是自感孤独或目睹亲人遗物或别人提到死者时抑郁情绪明显。如患者持续存在行为方面的症状或功能损害，则可以适当使用抗抑郁药来治疗居丧反应。DSM-Ⅳ中，居丧反应作为抑郁障碍的排除标准出现，而DSM-5中不再把居丧反应作为抑郁障碍的排除标准。

（王刚）

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