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四老年抑郁（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第三节

临床表现

抑郁障碍的临床表现一直是精神病学界关注的核心问题之一，在不同的年龄、性别、文化背景以及疾病状态下有不同的表现形式。为此，笔者总结了包括抑郁发作、慢性抑郁以及不同年龄、性别情况下抑郁障碍的主要临床症状，以方便读者进一步理解。

一、抑郁发作

抑郁发作的主要临床表现包括核心症状以及其他相关症状，核心症状为情绪低落、兴趣减退、快感缺失，在核心症状的基础上常常还伴有其他认知、躯体以及行为表现，如注意力不集中、反应迟钝、睡眠障碍、行为活动减少以及疲乏感。需要提出的是，在具体的症状归类上，有些症状常常是相互重叠的，很难简单划一。既往曾将抑郁发作的表现概括地称为“三低”，即情绪低落、思维迟缓和意志消沉。这三种症状被认为是典型的重度抑郁的症状，但是并不一定出现在所有的抑郁障碍患者，甚至并非出现于多数抑郁发作中，因此本书中不再采用“三低”的阐述。

抑郁发作的表现可分为核心症状群、心理症状群与躯体症状群三方面。

1.核心症状

情感症状是抑郁障碍的主要表现，包括自我感受到或他人可观察到的心境低落，高兴不起来，兴趣减退甚至丧失，无法体会到幸福感，甚至会莫名其妙出现悲伤。低落的心境几乎每天都存在，一般不随环境变化而好转。但一天内可能出现特征性的昼夜差异，如有些患者晨起心境低落最为严重，傍晚开始好转。抑郁的核心症状包括心境或情绪低落，兴趣减退以及快感缺失。

（1）情绪低落：

主要表现为自我感受到或他人可观察到的显著而持久的情感低落、抑郁悲观。情绪的基调是低沉、灰暗的。患者常常诉说自己心情不好、不高兴。可出现典型的抑郁面容，如额头紧锁、双眉间呈“川”字形。终日愁眉苦脸、忧心忡忡、郁郁寡欢、长吁短叹。程度轻的患者感到闷闷不乐，任何事情都提不起劲，感到自己“心里有压抑感”“高兴不起来”“提不起精神”，觉得自己简直如同“乌云笼罩”，常哭泣，无愉快感。程度重的可痛不欲生、悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说“活着没意思”“心里难受”等。患者低落的心境几乎每天存在，一般不随环境变化而变化。需要注意的是，在DSM-Ⅳ中抑郁障碍的E部分，抑郁症有一个排除标准，即丧失亲人以后抑郁症状持续不足2个月（即排除居丧反应）。但在新的DSM-5中该排除标准被移除，认为居丧反应也是抑郁发作的范畴。

（2）兴趣减退：

患者对各种以前喜爱的活动或事物兴趣下降或缺乏兴趣，任何事都提不起劲，如文娱、体育活动、业余爱好等。典型者对任何事物无论好坏等都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。例如患者以前是很喜欢打球的人，现在对打球却一点兴趣都没有。

（3）快感缺失：

患者丧失了体验快乐的能力，不能从平日从事的活动中获得乐趣。即使从事自己以前喜欢的事情或工作，如看书、看电视等活动，但其目的主要是为了消磨时间。有些抑郁障碍患者有时可以在百无聊赖的情况下参加一些活动，主要是自己单独参与的活动，如看书、看电影、看电视，从事体育活动等，表面看来患者的兴趣仍存在，但进一步询问可以发现患者根本无法从这些活动中获得乐趣，从事这些活动的主要目的是希望能从悲观失望中摆脱出来。

以上三个主征是相互联系的，可以在一个患者身上同时出现，互为因果。但也有不少患者只以其中某一、两种症状突出。有的患者不认为自己情绪不好或是没有任何情感体验，但就是对周围事物不感兴趣。

2.心理症状群

抑郁发作还包含许多心理学症状，可分为心理学伴随症状（焦虑、自罪自责、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为、自知力等）和精神运动性症状（精神运动性迟滞或激越等）。有时这些体验比抑郁心境更为突出，因而可能掩盖抑郁心境导致漏诊或误诊。

（1）焦虑：

焦虑与抑郁常常伴发，而且经常成为抑郁障碍的主要症状之一。患者表现为心烦、担心、紧张、胡思乱想，担心失控或发生意外等，有些患者可表现出易激惹、冲动，常常因过度担忧而使注意力不能集中。可伴发一些躯体症状，如胸闷、心慌、尿频、出汗等，躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。

（2）思维迟缓：

患者表现为思维联想速度减慢，反应迟钝、思路闭塞、思考问题困难，自觉“脑子像是生了锈的机器”或是“像涂了一层糨糊一样”。决断能力降低，变得优柔寡断、犹豫不决，甚至对一些日常小事也难以顺利做出决定。临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者无法顺利与他人交流。

（3）认知症状：

情感低落常会影响患者的认知功能，主要表现为近事记忆力下降、注意力障碍，抽象思维能力差、学习困难，空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。许多抑郁障碍患者会描述自己注意力不集中、容易分心、信息加工能力减退、对自我和周围环境漠不关心。既往认为这种抑郁性认知损害有些是一过性的，尤其是注意范围、注意力集中程度、记忆储存和再现能力等。神经心理测验或全面的精神检查可以发现这些认知损害表现。当抑郁症状缓解后这些一过性认知功能损害可恢复到病前正常水平。但最新研究发现某些认知症状即使在患者抑郁情绪恢复以后仍存在一定损害，不随抑郁症状的缓解而缓解。因此有学者提出认知功能损害可能是抑郁症的一种特征性症状，其与抑郁症的关系仍需进一步探究。需要注意的是，老年抑郁患者的情感症状可不典型，就诊时可能以认知损害为特征，严重者可达类痴呆程度，容易被误诊。因此，对于表现为类痴呆症状的患者，需要仔细识别和治疗潜在的抑郁障碍。

此外，认知扭曲或负性认知偏差也是认知障碍的主要特征之一，如对各种事物均做出悲观、消极的解释，将周围一切事物都看成灰色的。患者会产生“三无”症状，感到无用、无助与无望。

无用：自我评价降低，认为自己生活毫无价值，充满了失败，一无是处。认为自己给别人带来的只有麻烦，不会对任何人有用，认为别人也不会在乎自己。

无助：感到自己无能为力，孤立无援，无法不会求助他人，他人也无法帮助自己。对自己的现状缺乏改变的信心和决心。常见的叙述是感到自己的现状如疾病状态无法好转，对治疗失去信心。

无望：认为自己没有出路，没有希望。想到将来，感到前途渺茫。预见自己的工作要失败、财政要崩溃、家庭要出现不幸。此症状常与自杀观念密切相关，在临床上应注意鉴别并提高警惕。

（4）自责自罪：

抑郁心境的一种加工症状。在悲观失望的基础上，会产生自责自罪。患者会过分地贬低自己，总以批判的眼光、消极的否定态度看待自己。不再自信，对任何成功都持怀疑态度，认为只是凑巧而已，自己毫无功劳。对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为让别人感到失望。认为自己患病给家庭和社会带来巨大的负担，连累了家庭和社会。例如，患者会因过去微不足道的不诚实行为或者曾让别人失望而有负罪感。通常多年来患者对这些事情都未曾在意，但当他抑郁时，这些事情就像洪水一样涌入记忆中，并带有强烈的感情色彩。严重时患者会对自己的过失无限制的“上纲上线”，产生深深的内疚甚至罪恶感，认为自己罪孽深重，必须受到社会的惩罚，甚至达到了罪恶妄想的程度。

（5）自杀未遂和行为：

严重的抑郁障碍患者常常伴有消极自杀的观念和行为。他们脑子里反复盘旋与死亡有关的念头，感到生活中的一切都没有意义，活着没有意思、没劲，甚至思考自杀的时间、地点和方式。抑郁障碍患者的自杀观念常常比较顽固，反复出现。消极悲观的思想及自责自罪可萌发绝望的念头。在自杀观念的驱使下，认为“结束自己的生命是一种解脱”、“自己活在世上是多余的”，部分患者会产生自杀未遂，然后发展成自杀行为，并反复寻求自杀。患者所采取的自杀行为往往计划周密，难以防范，因此自杀行为是抑郁障碍最严重的、最危险的症状。临床工作者应对曾经有过自杀观念或自杀未遂的患者保持高度警惕，应反复提醒家属及其照料者将预防自杀作为长期任务，并认真做好自杀风险的评估和预防。抑郁障碍患者最终会有10%～15%死于自杀。有些患者还会出现所谓“扩大性自杀”行为，患者会认为活着的亲人也非常痛苦，可在杀死亲人后再自杀，导致极严重的后果。因此，它绝非一种可治可不治的“良性”疾病，积极的治疗干预是非常必要的。

（6）精神运动性迟滞或激越：

抑郁障碍患者还可出现精神运动性迟滞或激越表现。精神运动性迟滞患者在心理上表现为思维发动的迟缓和思流的缓慢。在行为上表现为显著持久的抑制，行为迟缓、生活被动、懒散，常独坐一旁，或整日卧床。不想做事，不想学习工作，不愿外出，不愿参加平常喜欢的活动或业余爱好。不愿和周围人接触交往，常闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重者个人卫生都不顾，蓬头垢面、不修边幅，甚至发展为少语、少动、少食或不语、不动、不食，达亚木僵或木僵状态，成为“抑郁性木僵”，但仔细检查时，患者仍流露出痛苦抑郁情绪。

精神运动性激越患者则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态。但由于无法集中注意力来思考一个中心议题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考。在行为上则表现为烦躁不安、紧张，有手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。有时不能控制自己的动作，但又不知道自己因何烦躁。

（7）精神病性症状：

严重的抑郁障碍患者可出现幻觉或妄想等精神病性症状，可以与抑郁心境协调或不协调。与心境协调的精神病性症状内容多涉及无能力、患病、死亡、一无所有或应受到惩罚等，如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性的听幻觉等。而与心境不协调的精神病性症状则与上述主题无关，如被害或自我援引妄想、没有情感背景的幻听等。精神病性症状的存在往往是抑郁复发和精神症状反复的危险因素。

（8）自知力：

相当一部分抑郁障碍患者自知力完整，能够主动求治并描述自己的病情和症状。但严重的抑郁障碍患者会出现自知力不完整甚至缺乏问题。如存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲，缺乏对自己当前状态的正确认识，甚至完全失去求治愿望。伴有精神病性症状者自知力不完整甚至完全丧失自知力的比例更高。双相障碍抑郁发作患者自知力保持完整的程度不如单相抑郁障碍患者。

3.躯体症状群

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