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第三节 临床表现（第2页）

躯体症状在抑郁障碍患者中并不少见，包括：睡眠、饮食、体重和行为活动表现等方面。此外，部分患者还存在疼痛、心动过速、口干、便秘等症状。国外有学者将这些躯体症状亦称为生物学症状，注意当患者的激越或迟滞症状十分突出时，患者可能不愿或不能描述其他的许多症状，另外存在认知功能障碍的患者可能也无法详细描述主观体验，这种情况下客观观察到的躯体症状对于诊断尤为重要。

（1）睡眠障碍：

睡眠障碍是抑郁障碍最常伴随的症状之一，也是不少患者的主诉症状。表现为早段失眠（入睡困难）、中段失眠（睡眠轻浅、多梦）、末段失眠（早醒）、睡眠感缺失等。其中以早段失眠（入睡困难）最为多见，一般比平时延时半小时以上；而以末段失眠（早醒）最具有特征性，一般比平时早醒2～3小时，醒后不能再入睡。与这些典型表现不同的是，在不典型抑郁障碍患者中可以出现睡眠过多和贪睡的情况。

（2）饮食及体重障碍：

主要表现为食欲下降和体重减轻。食欲减退的发生率约为70%。轻者表现为食不知味、没有胃口，但进食量不一定出现明显减少，此时患者体重的改变在一段时间内可能并不明显。严重者完全丧失进食的欲望，对自己既往喜欢的食物也不感兴趣，甚至不愿提到吃饭。进食后感觉腹胀、胃部不适，体重明显下降，甚至出现营养不良。不典型抑郁障碍患者则会有食欲亢进和体重增加的情况。

（3）精力丧失：

表现为无精打采、疲乏无力、懒惰，感到筋疲力尽、疲惫不堪、能力下降。患者感到自己整个人都垮了、散架了，常常诉说“太累了”“没有精神”“完成不了任务”“没劲、缺乏动力”等。例如，一位平常讲究家庭摆设的女性可能不再收拾床铺，任由桌上杂物堆积。有些患者主诉“腿上像灌了铅一样”，感觉非常沉重。

（4）抑郁情绪昼重夜轻：

抑郁情绪在晨起后加重，大约50%的患者情绪低落呈现出如此波动变化。患者清晨一睁眼，就在为新的一天担忧、不能自拔，有度日如年之感；在下午和晚间则有所减轻。此症状是“内源性抑郁”的典型表现之一。但是也有些心因性抑郁障碍患者的症状则可能在下午或晚间加重，与之恰恰相反。

（5）性功能障碍：

可以是性欲的减退乃至完全丧失、性功能障碍。有些患者勉强维持有性行为，但无法从中体验到乐趣。女性患者会出现月经紊乱、闭经等症状。

（6）其他非特异性躯体症状：

抑郁障碍患者有时以其他躯体症状作为主诉，因而长期在综合医院门诊反复就诊，被诊断为各种自主神经功能紊乱。与疑病症状不同的是这类患者只是诉说这类症状，希望得到相应的治疗，但并未因此而产生牢固的疑病联想，认为自己得了不治之症。当然，抑郁障碍伴发疑病症状的病例并不少见。这类非特异性症状包括头痛、脖子痛等躯体任何部位的疼痛，口干、出汗、视物模糊，心慌、胸闷、喉头肿胀，恶心、呕吐、胃部烧灼感、胃肠胀气、消化不良，便秘、尿频、尿急等。

4.其他临床特征

抑郁障碍患者除了出现上述主要症状外，还可能具有某些特定的临床特征。根据DSM-5中的症状表述，临床上可将抑郁发作进一步区分为下述不同特征，为后续治疗方案的制订提供依据。

（1）内源性抑郁：

内源性抑郁在抑郁发作最严重阶段会出现愉快感完全丧失，即便有愉快感也最多几分钟，对日常愉快事件刺激缺乏反应、症状晨重夜轻。同时伴有显著的精神运动性激越或迟滞、早醒、明显的厌食或体重减轻。需要注意的是这类抑郁障碍患者往往临床严重程度较重，自杀风险高，多伴有精神病性症状，需要住院治疗。

（2）非典型抑郁：

部分抑郁患者，没有典型抑郁障碍的入睡困难，而是睡眠增加或过度睡眠；没有食欲下降，而是食欲大增，甚至体重也增加；没有情绪明显低落或自觉精力不济，而有全身沉重、肢体如灌铅样感觉；对外界评价比较敏感，表现人际关系紧张。这种抑郁即为非典型抑郁，需要指出的是，“非典型”主要是与“内源性”相区别，并非是不常见或较少出现的一种抑郁亚型。重要的是，非典型抑郁与双相障碍之间可能存在同源的精神病理学特征，临床医生对于具有非典型抑郁特征的抑郁发作患者尤其需要注意鉴别双相障碍的可能。

（3）紧张症性抑郁：

紧张综合征在抑郁障碍患者中有时会出现，至少需符合下述2种表现：不动（有亚木僵或木僵证据），极度激惹，极度抗拒，怪异的自主运动（有特殊姿势、刻板运动、做作或怪相证据），以及模仿言语或模仿动作等。因此，在临床中对于紧张症患者而言，需注意鉴别抑郁障碍和精神分裂症。

（4）混合性抑郁：

抑郁心境状态背景下患者出现激越、烦躁、易冲动等兴奋表现，达到躁狂或轻躁狂发作的症状学标准，如心境高涨、亢奋、自满、联想迅速、精力充沛、参加高风险的活动（如无节制的购物或盲目投资等）、睡眠需要减少以及虽然睡眠时间少但不觉得疲倦等表现，但病程及症状标准不符合轻躁狂或躁狂发作的诊断标准或既往无双相障碍病史。混合性抑郁目前认为是双相障碍的发病危险因素之一，治疗时应注意考虑双相障碍的治疗原则。

（5）季节性抑郁：

季节性抑郁以季节性、反复发作的抑郁障碍为特征。季节性抑郁障碍患者比正常人对环境的季节性变化更加敏感，常常在秋季和冬季出现抑郁发作，而在次年春季和夏季缓解。冬季型较夏季型多见，其发生常与光照的季节性减少有关，然后随着光照时间的季节性增加而缓解。与非季节性抑郁比较，季节性抑郁障碍患者的职业和认知功能损害较少，因而较少接受心理和药物治疗干预。大量临床研究结果提示，季节性抑郁障碍患者多数具有非典型特征，如食欲、体重的增加以及睡眠增多。

5.不同抑郁程度的临床特征

抑郁发作依据症状的数量、类型以及严重程度可分为轻度、中度、重度抑郁。不同程度之间的区分依赖于复杂的临床判断，包括日常工作和社交活动的表现。轻度和中度抑郁通常不会出现幻觉和妄想等精神病性症状，工作、社交、家务活动等社会功能有一定的损害。重度抑郁常伴有精神病性症状或混合、紧张等特征，社会功能严重受损，几乎不能执行。

（1）轻度抑郁发作：

通常认为轻度抑郁发作的症状类似于抑郁发作的主要症状，只是程度较轻。但它还有其他的一些常见的附加症状，而这些症状在重度抑郁障碍中较少见，往往被归为“神经症性”，主要包括焦虑、恐怖、强迫症状以及较少见的解离症状。在DSM-5和ICD-10分类系统中都有轻度抑郁的分类，它是指患者的病情已达到了抑郁发作的标准，但抑郁症状较少、程度较轻。轻度抑郁发作患者除了某些“神经症性”症状以外，同样存在心境低落、精力和兴趣缺乏等症状，也会出现睡眠障碍，但不是较重的抑郁障碍所特有的早醒，相反，他们通常是入睡困难、夜间反复醒来，而晨起前仍在睡梦中。他们的生物学特征常不明显，如食欲下降、体重减轻、性欲下降等。尽管他们白天可有心境的变化，但通常是黄昏的心境比清晨更糟。患者外表可能没有明显的情绪低落或运动迟缓，他们也不存在幻觉和妄想。轻度抑郁发作患者会以一些躯体症状就诊，其中原因尚不清楚。部分症状是焦虑的自主神经系统表现，也可能是患者认为躯体症状比其他情感问题更能被别人同情和接受。有些轻度抑郁发作持续时间短暂，起病于个人处于困境之时，但当运气改变或发生适应以后症状就逐渐减退。还有些患者症状可能持续数月或数年，虽然症状不再恶化，但仍会给患者带来相当大的痛苦。轻度抑郁发作的患者通常会被症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但患者的社会功能大都不受很大影响。

（2）中度抑郁发作：

中度抑郁发作的核心特征是心境低落、高兴不起来、负性思维和精力减退，所有这些特征均可导致患者社会功能和职业功能的下降。通常中度抑郁发作患者能继续进行工作，但社交或家务活动有相当困难。

1）外表患者的外貌特征：

患者可能不注重着装和修饰；面容的特点是嘴角下垂，眉心道道竖纹；瞬目次数减少；弓腰驼背，头部前倾，目光向下；姿势的变化次数减少。需注意的是有些患者内心有很深的抑郁体验，但表情仍笑容可掬。

2）心境患者的心境是不愉快的：

在通常可使忧伤情绪减轻的情况下，如与令人愉快的同伴在一起或者听到一些好消息时，患者的这种心境不会有明显的改善。而且患者的这种心境与一般的悲伤有所区别，患者有时会提到其所有的精神活动都如同掩盖着一片黑云。有些患者能够掩饰这种心境，至少是在短时期内；也有一些患者在就诊时竭力掩饰其心境的低落，使医生很难发现。抑郁心境通常在患者早晨醒来时最为严重，随时间推移逐渐好转，被称为心境的昼夜变化。

3）兴趣与精力缺乏：

兴趣和愉快感缺乏在中度抑郁发作患者中也很常见，虽然患者并不总是主动提及。患者对平日感兴趣的爱好活动不再有兴趣。精力减退也是此类患者的特征性症状（虽然有时伴有一定程度的躯体性坐卧不安，可能会误导观察者）。患者感到无力，做每件事都很费劲，难以完成任务。

4）抑郁性认知负性思维（“抑郁性认知”）：

这类患者的主要症状，可分为三类：无价值感、悲观、负罪感。患者的无价值感使他认为他做的每一件事情都很失败，且别人都认为他是一个失败者。其悲观想法则涉及其对未来的考虑。患者总是想到最坏的结局。他预感自己会事业无成、经济破产、家庭不幸，以及健康状况不可避免地恶化。患者的负罪感经常表现为对小事情有不合理的自责，其记忆可能集中在不愉快的事情上。如患者常回忆起悲伤、失败或者运气不佳的时期。随着抑郁程度的加重，患者这些悲观的回忆就越来越多。

5）精神运动行为：

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