5200小说网

手机浏览器扫描二维码访问

三流行病学（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

概述

抑郁障碍是最常见的精神障碍，是一类以情绪或心境低落为主要表现的疾病总称，伴有不同程度的认知和行为改变，可伴有精神病性症状，如幻觉、妄想等。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。抑郁障碍单次发作至少持续2周，常会反复发作，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性，可造成严重的社会功能损害。在整个临床相中，不应该出现符合躁狂、轻躁狂发作的临床表现，一旦出现，就应该诊断为双相情感障碍。值得注意的是，随访资料显示，相当一部分最初诊断为抑郁障碍的患者在日后随访中出现轻躁狂或躁狂发作，而修改诊断为双相情感障碍。对于这类抑郁发作，临床称为双相抑郁，多伴有以下特点：25岁前起病，不典型抑郁症状（进食、睡眠多，体重增加等），伴有精神病性症状，环形人格或精力旺盛型气质，双相障碍家族史阳性，以及抗抑郁药物治疗效果欠佳等。抑郁障碍所涵盖的范畴涉及较广，在不同的分类诊断体系中有所不同。国际疾病分类第10版（ICD-10）中抑郁障碍包括：抑郁发作、复发性抑郁症、持续性心境障碍、其他心境障碍、未特定的心境障碍。最新出版的美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）中抑郁障碍包括：破坏性心境失调障碍、抑郁症、持续性抑郁障碍、经前期烦躁障碍、物质药物所致的抑郁障碍、由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍、其他特定的抑郁障碍等亚型。

一、历史沿革

自人类诞生之日开始，抑郁症就伴随着我们，影响着我们的生活和生存，然而把抑郁障碍作为一种疾病来认识和治疗则有一个漫长的探索过程。古希腊医学家希波克拉底（Hippocrates）认为人体中有四种液体，其中黑胆汁与人的抑郁气质有关。后来，他认为melancholia是一种以长时间的担心和失望为主要表现的忧郁症。古罗马时期，盖伦重新提出抑郁质的概念，那时的概念比现在用的抑郁症（depression）这个概念的内涵和外延都要广泛，它包括悲伤、沮丧、失望、担心、愤怒、妄想和强迫等。在17世纪，英国学者波顿（RobertBurton）在《忧郁的解剖》一书中描述了大量的理论和他自身的忧郁体验，他认为忧郁症是非常可怕的疾病，“如果人间有地狱的话，那么在忧郁症患者心中就可以找到”。在他之后300年期间再也没有人超越他对忧郁症临床表现的描述。19世纪末，德国精神科医生克雷丕林（Kraepelin）提出了躁狂-抑郁性精神病（manic-depressiveinsanity）的概念，用抑郁代替了忧郁。另外一位德国精神科医生施耐德（Schneider）在1920年提出了内源性抑郁症和反应性抑郁症的概念，这些认识和观点对后来的诊断标准具有很大的影响。直到DSM-Ⅲ（1980年）中应用了majordepressivedisorder，后来ICD-10也使用了同样的概念，从此抑郁症这个概念被广泛应用和接受。

在中国，抑郁障碍一词是舶来品，但是智慧的古代人民很早就注意到了个体情感的异常变化，并从医学角度进行了大量和持久的治疗实践。“忧郁”这个词，很早就被用来描述人的心境，并认为其与人的躯体疾病有关，例如战国时期管仲认为“暴傲生怨，忧郁生疾，疾困乃死”。中国传统医学把这类现象归于情志病，其记载最早见于《素问·阴阳应象大论篇》“人有五脏配五气，以生喜怒思悲恐”，“肝志在怒，心志在喜，脾志在思，肺志在悲，肾志在恐”。情志内伤是郁病的病因，其主要病理机制是肝失疏泄、脾失健运、心失所养及脏腑阴阳气血失调。汉代名医张仲景在《金匮要略》中提及“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”，“意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行”，这些症状与目前抑郁症的临床表现有一定相似之处。思虑过度、肝气郁结，则造成情志不舒、气积郁滞，而致“郁证”。郁证之称始出《内经》，明代医家虞抟在其所著《医学正传》中首引郁证作为病名。以后关于郁证的论述很多，其中较为全面和深刻的认识来自医学名家张景岳，他认为“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，明确提出所谓“五气之郁”是由于各种病因致使脏腑功能失调，而导致人体气血津液等瘀滞不通，是为因病而郁；而“情志之郁”则是由于情志忧郁导致一些躯体症状出现，属因郁而病。我国延续两千多年历史的传统医学对抑郁症的认识有着特有的理论阐述和发展轨迹，为全面认识抑郁症提供了一种独特的视角。

二、病程及预后

抑郁症多数为急性或亚急性起病，好发于秋冬季，平均起病年龄为20～30岁，几乎每个年龄段都有罹患抑郁症的可能，从起病到接受系统治疗的时间平均为3年。患病女性多于男性（约2∶1），且女性有阳性家族史者是男性的2倍。抑郁发作的平均病程为16周（中位数为24.3周），多数患者的抑郁症程度为中度或重度，严重影响其日常功能活动。抑郁发作治疗后痊愈平均需要时间约为20周，若不治疗，病程一般会持续6个月或更久。

经过抗抑郁治疗，大部分患者的抑郁症状会缓解或显著减轻，但仍有约15%未达临床治愈，复发率约为35%。首次抑郁发作缓解后约半数患者不再复发，但3次发作、未接受维持治疗的患者，今后的复发风险几乎是100%。影响复发的因素主要有：维持治疗的抗抑郁药剂量及使用时间不足；生活应激事件；社会适应不良；慢性躯体疾病；家庭社会支持缺乏；阳性心境障碍家族史等。抑郁症状缓解后，患者一般可恢复到病前的功能水平，但有20%～35%的患者会有残留症状以及社会功能或职业能力受到影响。如果患者持续存在抑郁症状，但达不到抑郁发作的诊断标准，应考虑为部分缓解。抑郁症状残留会增加复燃和复发的风险，其中焦虑和躯体症状是最为突出的抑郁障碍残留症状。

三、流行病学

1.国际抑郁障碍流行病学

由于疾病定义、诊断标准、流行病学调查方法和调查工具的不同，全球不同国家和地区所报道的抑郁障碍患病率差异较大。一项由国际精神疾病流行病学联盟（ICPE）举行的研究，采用WMH-CIDI（世界卫生组织复合式国际诊断访谈）调查了来自10个国家（美国、欧洲和亚洲）的37000名成人，发现大多数国家的终生患病率在8%～12%，但是不同国家或地区之间仍然存在显著差异，其中美国为16.9%，而日本仅为3%左右。据世界卫生组织（2012年）统计，全球约有3.5亿抑郁障碍患者，在17个国家进行的精神卫生健康调查中发现平均每20人就有1人曾患或目前患有抑郁障碍，抑郁障碍的年患病率为1.5%，终生患病率为3.1%，高达15的妇女在分娩后会出现产后抑郁症状。这些流行病学调查结果进一步说明了社会文化因素对抑郁症的表现、诊断以及研究方法存在潜在影响。不同类型的抑郁障碍患病率之间也存在差异。调查研究显示：抑郁症的终生患病率为7%，心境恶劣的终生患病率为0.9%，破坏性心境失调障碍的终生患病率约为3%，经前期烦躁障碍的终生患病率为2%～5%，物质药物所致的抑郁障碍终生患病率大约为2.6%。虽然对抑郁障碍已有行之有效的治疗办法，但全球只有不足一半的患者（在一些国家中甚至仅有不到10%的患者）接受有效治疗。

2.我国抑郁障碍流行病学

20世纪80年代以前，我国精神病学界对心境障碍的诊断概念相对狭隘，诊断率过低，且分类存在分歧，特别是早期心境障碍的流行病学研究未将单相抑郁障碍和双相障碍分开，各项研究所报道的患病率和发病率数字相差甚远，故很难加以综合比较而得出结论。随着我国精神病学的发展，国际诊断标准的普及，我国精神科临床对于心境障碍的诊断概念也有了新的认识。国内调查显示抑郁障碍的患病率呈上升趋势。2003年北京安定医院马辛等采用国际疾病分类第10版（ICD-10）精神与行为障碍分类中抑郁障碍的诊断标准为依据，对北京市15岁以上的人群进行了抑郁障碍的流行病学研究，结果显示，抑郁障碍患者的终生患病率为6.87%，其中男性终身患病率为5.01%，女性终生患病率为8.46%。抑郁障碍的时点患病率为3.31%，其中男性时点患病率为2.45%，女性时点患病率为4.04%。国内李献云等人的研究发现，北京综合医院患者抑郁障碍（采用DSM-Ⅳ诊断标准）的现患率为5.2%，年患病率为5.7%，终生患病率为8.2%，住院患者的患病率明显高于门诊患者。国内费立鹏等人对4省市进行的流行病学调查资料显示，心境障碍的月患病率为6.1%，其中抑郁症为2.06%，恶劣心境为2.03%，虽然病患率高，但治疗率不到10%。2013年的Meta分析资料显示中国大陆抑郁症的现患率为1.6%，年患病率为2.3%，终生患病率为3.3%。北京大学国家发展研究院2013年调查研究报告显示中国现有40%（约7400万）的老年人有程度较高的抑郁症状，与男性老年人相比，女性相对的心理健康状况更为糟糕，具有程度较高抑郁症状的比例高达47.6%。根据2014年《自然》杂志报道的全球抑郁症流行病学情况，中国的抑郁症患病率为3.02%。然而我国仍缺乏全国大规模样本的新近患病率资料。

四、疾病负担

根据世界卫生组织全球疾病负担的研究，抑郁障碍占非感染性疾病所致失能（disability）的比重为10%，预计到2020年将成为仅次于心血管疾病的第二大疾病负担源。欧洲资料显示，23%的健康生命年损失（yearsofhealthlifeloss）是因为脑部疾病，约占所有疾病负担的13，其中抑郁障碍是最主要的失能因素。2010年全球疾病负担的研究报告显示，抑郁障碍的伤残调整生命年（disability-adjustedlifeyears，DALYs）排名从1990年的15位上升至11位，研究还显示1990～2010年25种常见疾病导致的全球伤残生命年（yearslivedwithdisability，YLDs）排名，抑郁障碍一直名列第二位。研究也预测从1990年至2020年，中国的神经精神疾病负担将从14.2%增至15.5%，加上自杀与自伤因素，将从18.1%上升至20.2%，占全球疾病负担的15，精神障碍与自杀所占疾病负担将分别名列第1位与第2位，是精神疾病负担中最显著的问题。

抑郁障碍是与自杀关系最为密切的精神疾患，全球每年有近100万人自杀，自杀者中约50%可诊断为抑郁障碍。美国所报道的抑郁障碍患者自杀率约为85.310万，约是普通人群的8倍。国内上海的研究结果显示抑郁障碍患者年自杀率约为10010万。那些未及时诊断和治疗的抑郁障碍患者的自杀危险性非常高，尤其是共患其他疾病（如焦虑障碍）和遭遇不良生活事件的患者。国外一项10年以上的前瞻随访研究证实，抑郁障碍的自杀率为4.0%～10.6%，Meta分析资料也显示，抑郁障碍的终生自杀风险为6%，一般认为，抑郁障碍患者自杀意念或自杀死亡的风险与年龄、性别、社会环境变化以及抑郁障碍严重程度相关。

抑郁障碍会增加其他躯体疾病的病死率。心血管疾病患者中抑郁障碍较为常见，40%的冠心病患者以及45%的心肌梗死患者同时伴有轻度或中度抑郁症状，而15%～20%的心血管疾病患者患有重度抑郁障碍。抑郁障碍不但降低患者对心血管疾病治疗的依从性，而且可诱发心肌梗死，使心血管疾病的长期死亡率增加80%以上。癌症患者伴发抑郁也很常见，有资料显示，癌症患者抑郁障碍的发生率超过50%，另有研究结果发现，抑郁障碍可使癌症患者的生存率降低20%；伴发抑郁使脑卒中患者的死亡率增加3倍。流行病学调查结果显示，抑郁障碍合并糖尿病、高血压等慢性病、常见病的人群日益增加，罹患率明显高于一般人群，由于长期罹患躯体疾病的负性应激，加上抑郁障碍与躯体疾病的交互作用，导致躯体疾病患者的自杀率上升、病死率增加。

（范滕滕师乐孙洪强）

明代社会生活史  财智在线，萧爷总是夸夸妻谈  位面三国争霸  中年了不能玩游戏吗  穿成女配决心好好当团宠  拿破仑传（全新升级版）  曾国藩全书  李俊峰  平凡不平凡的世界  刘寅传  中国皇帝全传  全面崛起  覆雪归春  诗经全集  团体心理咨询与治疗  空军武器大百科  全球进入异世界  太平里的广记  神级龙珠系统  实用小儿学（第3版）