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三认知行为治疗（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第七节

双相情感障碍心理治疗与康复

药物治疗一直是双相情感障碍传统的治疗方法，大量临床实践和研究均表明，碳酸锂、抗癫痫药以及抗精神病药对稳定双相情感障碍患者急性发作期症状有肯定的疗效，但如何有效地控制双相情感障碍患者的复发，减少发作循环仍然是困扰临床医生的问题。研究发现，即使是在最理想的药物治疗之下，双相情感障碍患者的复发率也很高，在一次急性发作之后，1年复发率为40%，2年复发率为60%，5年复发率为75%。药物维持治疗同样也曾被认为是预防双相情感障碍患者复发的一线方案，但自然观察显示，1年内对药物治疗的不依从率高达30%～47%；随访研究也发现只有不足半数的患者在其症状缓解阶段还能够继续依从于药物治疗。截至今日，药物治疗依从性差依然是双相情感障碍患者治疗中继续存在的一个具有挑战性的问题。

然而令人遗憾的是随着对双相情感障碍研究的进一步深入，发现有些依从性很好的患者仍然无法摆脱复发的困扰，这些发现使得药物预防复发的有效性受到限制和质疑。近年来，学者们开始重新审视单独使用药物治疗对预防复发的作用，普遍的观点是仅依靠药物来预防双相情感障碍患者的循环发作是不够的。

因此，美国国家精神卫生协会的Bethesda博士在20年前就首先明确指出了单一使用药物在治疗双相情感障碍中的不足，并建议在今后的临床实践和研究中应将重点放在发展相关的心理社会干预措施上。有学者也表示“在临床实践中，双相情感障碍的患者在没有锂盐和没有有益的心理治疗之下而欲获得正常的生活是不可想象的”。

一、与双相情感障碍相关的心理社会因素

心理治疗的应用与发展源于人们对社会、心理危险因素在疾病进展中作用的理解与认识。有研究表明，25%～30%的双相情感障碍症状是由个人日常生活中的社会、心理因素引起的，包括缺乏社会支持、家庭环境不良、日常生活和睡眠不规律以及负性社会事件等，其中负性社会生活事件对双相情感障碍的影响在症状出现初期尤为明显。新近有研究证实，社会环境应激还与双相情感障碍患者的缓解-复发循环相关，相关因素有：家庭情感高表达水平、低父母关爱和那些可能会扰乱患者日常生活或引发动机冲突的生活事件均可能会是双相情感障碍患者症状恶化的危险因素；其他一些社会、心理变量，如缺乏社会支持、单身或离异、低文化水平与社会经济地位、患者对社会应对技巧的应用能力不足等也与对照组存在明显差异。

有关对药物治疗依从性影响因素的研究发现，对疾病知识的缺乏、主观上否认疾病的存在均会影响患者对药物治疗的依从性。患者之所以不能坚持长期治疗，还与家庭因素有关，如家庭成员对患者表达消极情绪、歧视患者、患者及家庭成员缺乏有关该类疾病的信息等均会对患者坚持接受治疗产生不利影响。

新近关于双相情感障碍患者个性心理因素的研究报道，双相情感障碍患者具有外向、神经质及癔症性人格特征；自我与家庭报道研究显示，神经质特征与低痊愈率之间具有高度相关性；还有研究发现，患者认知的客观性、自我调节能力、情绪的稳定性及自我控制能力均显著低于对照组；人际关系敏感在双相Ⅱ型患者中要比单相抑郁患者更普遍；此外，患者的人格特质、认知归因类型（模式）、情感表达方式等均与患者的复发相关。

综合相关研究资料，与患者复发密切相关的社会、心理因素主要有：对疾病与治疗的认知不足、缺乏有效的社会支持系统、家庭的情感过度卷入（高情感表达）、个体负性认知模式、自我调节与控制能力不良以及缺乏有效的应对方式和技巧等。有学者据此推测，社会、心理因素在双相情感障碍患者的转归和结果中所起的作用，即使保守估计也应有25%～30%。

二、心理教育干预

心理教育是最早介入双相情感障碍治疗的心理方法，其关注的内容是具有普遍性的、每个患者都共有的问题。绝大多数患者对双相情感障碍的相关知识缺乏足够认识，有些甚至还存在误解和偏见，而对疾病缺乏正确了解与认知就会缺乏相应的治疗依从。因此，在研究初期心理教育的主要内容是为患者提供有关疾病及其药物治疗的知识，心理教育的目的就是告知患者双相情感障碍是一种生理功能紊乱，治疗的焦点是药物，以此来提高患者对疾病及不同治疗的理解与接受。近年来，心理教育干预的范围扩展到试图改善治疗结果，提高社会功能等领域。

心理教育干预首要的关注点在于为患者提供疾病以及治疗的知识和信息，其中心在于提高对药物治疗的依从性。在过去的近20年，已有相当数量的关于心理教育在双相情感障碍患者中的应用研究。第一份关于心理教育的随机对照研究由Cochran在1984年完成，心理教育的核心为提高治疗的依从性以及改变对疾病的态度。研究结果显示，研究组患者的治疗依从性要比对照组高30%，而且住院率与复发率也明显低于对照组。之后有关心理教育的研究结果也证实，心理教育不仅可以强化患者对躯体治疗的依从性，而且对预防双相情感障碍的复发有效，住院率也同样低于对照组。

随着研究的深入，发现心理教育的作用至少可扩展到以下3个方面：即提高治疗依从性、加强对前驱症状的早期识别与干预、建立规律的生活模式与健康的行为习惯。Lam等发现对前驱症状的识别和应对与患者的社会功能及其预后密切相关，Colom的研究则显示行为与生活习惯改变的重要性，且这种改变要比对症状的早期识别在心理教育的初期更容易操作和实现。因此，心理教育在预防患者复发中的意义和重要性要远远超出简单的提高治疗依从性。

心理教育的主要形式是小组模式，教育次数不等，从Perry的只有2次有关锂盐的影像资料教育到Colom多达21次的系统心理教育。

Colom系统心理教育的核心有以下4个方面：疾病的认知、治疗的依从、前驱症状及复发的早期监测和建立规律有序的生活方式。心理教育小组每组8～12名患者，由2位治疗师完成，每周1次，每次90分钟，每次小组活动的结构安排为30～40分钟当次主题教育，之后是一些综合性练习（如案例展示或示教、时间控制表、书写列举潜在的诱发因素等），在此阶段治疗师要鼓励成员进行讨论。

三、认知行为治疗

认知行为治疗（CBT）是一种短程心理治疗方法，最初设计主要是用于治疗单相抑郁。其基础是认知重建，目的在于减轻抑郁症状与提高自尊，通过自我监控、自我审查与自我调节来纠正患者的自动化非理性认知，它常常与行为技术结合使用以减轻环境应激和增强社会适应性。由于CBT用于治疗双相情感障碍取得令人鼓舞的研究成果，极大地加强了人们对CBT研究使用的兴趣，而且近期还出版发行了有关专著来介绍CBT在双相情感障碍中的应用。

大量临床随机对照研究显示，CBT组与对照组相比有明显少的双相发作、短的发作天数、少的住院率、少的亚综合症状、良好的前驱症状应对和高的社会功能。研究还发现，CBT还可改善患者的整体功能，增加药物治疗的依从性和减少住院需求。

CBT以Lam提出的双相情感障碍患者的“素质-应激”理论为基础。该理论认为，双相情感障碍患者因生物与遗传因素而存在生理易患性，这种生理易患性主要表现在，在某种外界应激因素的作用下会引起双相情感障碍的前驱症状，如较轻微的类躁狂和（或）类抑郁症状，而此类患者又缺乏有效的应对策略或存在有不良的应对模式，患者这种消极的应对策略会加重与恶化情感症状群，最终导致疾病发作。反过来，情感障碍的发作又会引发和加重患者的社会人际关系与职业问题，如此又更易使患者遭受新生活事件或引发过度补偿行为，最后会使患者的社会日常生活陷入混乱及出现睡眠障碍，而这又会加重和放大患者的生理易患性，如此形成疾病的恶性循环而反复发作。

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