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十一神经认知（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第二节

病因和发病机制

病因仍不清楚。大量研究资料提示遗传因素、生物学因素和心理社会因素等都对其发生有明显影响，并且彼此之间相互作用，导致疾病的发生和发展。

一、危险因素

（一）年龄

双相情感障碍主要发病于成人早期。一般而言，双相情感障碍的发病年龄早于抑郁障碍。调查资料显示，双相情感障碍Ⅰ型的平均发病年龄为18岁，而双相情感障碍Ⅱ型稍晚，平均约为22岁。也有研究提出，双相情感障碍发病的高峰年龄在15～19岁。中国双相情感障碍患者诊断评估服务调查（DASP）中发病年龄双相情感障碍Ⅰ型28岁，双相情感障碍Ⅱ型29岁，也明显早于抑郁症（35岁）。综观国内外调查数据，大多数患者初发年龄在20～30岁之间，25岁以前发病更多见，少数患者更早或更晚发病。

（二）性别

双相情感障碍Ⅰ型男女患病机会均等，性别比约为1∶1；而快速循环、双相情感障碍Ⅱ型则以女性常见。男性患者多以躁狂发作的形式发病，而女性患者首次发作大多表现为抑郁发作，或者病程中更多出现抑郁发作和混合发作，更易在更年期和产后发作，这种差异可能与包括内分泌系统（如性腺和甲状腺）功能紊乱等多种因素有关。因此，经前期紧张综合征、产后抑郁、闭经或多囊卵巢综合征等是双相情感障碍发病的危险因素之一。

（三）地域、种族和文化

与抑郁障碍不同，不同国家或地区、不同的种族与文化背景之间，双相情感障碍的发病率、患病率和表现形式等都非常相似。这些资料强烈地提示，双相情感障碍可能是独立于这些外部环境因素而发病的。近年来，不同国家或地区公布的双相情感障碍流行病学数据差异原因在于调查方法、疾病定义和诊断工具等不同，譬如传统双相情感障碍范畴与广义的双相谱系障碍、定式精神科检查与筛查量表等。

（四）季节

部分双相情感障碍患者的发作形式可具有季节性变化特征，即初冬（10～11月）为抑郁发作，而夏季（5～7月）出现躁狂发作。有资料显示，女性患者具有夏季发作高峰的特点，而男性患者缺乏明显的高发季节。

（五）社会经济状况

与抑郁障碍多见于社会经济地位较低人群不同，双相情感障碍发病似乎与社会经济状况缺乏明显的关系。但国外有少数调查结果发现，双相情感障碍较多发生在高社会阶层人群中。

（六）婚姻及家庭因素

与普通人群相比，双相情感障碍在离婚或独居者中更常见，双相情感障碍患者离婚率比普通人群高3倍以上。一般认为，良好的婚姻关系有可能推迟双相情感障碍的发生，减轻发作时的症状，减少疾病的复发。

（七）人格特征

虽然有较多的证据显示人格特质中的神经质对于抑郁的发病有预测作用，但目前仍缺乏证据显示有任何人格特质对于双相情感障碍的发病有影响，仍需要更多的研究。有学者提出，具有环型人格、情感旺盛性人格特征（明显外向性格、精力充沛、睡眠需要少）者易患双相情感障碍。临床上，遇有这类人格特征的患者出现抑郁发作时，应警惕是否属于双相情感障碍，或是否会发展成双相情感障碍，在使用抗抑郁药治疗时应特别注意诱发躁狂发作的可能，以按双相情感障碍处理为宜。

（八）代谢综合征

双相情感障碍患者的代谢综合征（Metabolicsyndrome，MS）共病率是普通人群的1.6～2.0倍，流行病学调查提示代谢异常导致双相情感障碍标准化死亡率提高1.9～2.1倍，代谢综合征也会增加疾病的严重程度和自杀风险。双相情感障碍患者发生代谢综合征的可能原因是不良的生活方式、药物引起体重增加以及共同的病理机制，后者包括遗传因素、胰岛素抵抗和异常激活的免疫炎症信号传导级联等。

（九）物质滥用

据2007年美国共病再调查报道，双相情感障碍与物质滥用共病率约42.3%，双相情感障碍Ⅰ型、Ⅱ型及阈下双相与物质滥用的共病率依次是60.3%、40.4%和35.5%。另一项美国酒精与相关疾病的流行病学调查结果显示，共病酒精使用障碍的双相情感障碍患者自杀未遂风险明显增加（

OR

=2.25），并且更可能共病尼古丁依赖和药物使用障碍。双相情感障碍系统治疗强化方案（systematictreatmentenhancementprogramforbipolardisorder，STEP-BD）研究证实共病物质使用障碍的双相情感障碍患者更容易从抑郁发作转相至躁狂、轻躁狂或混合发作。共病物质使用障碍也会导致双相情感障碍患者的治疗结局产生不良影响，譬如治疗不依从性增加、发作和住院更频繁、低缓解率和生活质量下降等。

二、遗传因素

在双相情感障碍的病因中，遗传因素是双相情感障碍最为主要的危险因素，双相情感障碍具有明显的家族聚集性，其遗传倾向较精神分裂症更为突出。

（一）群体遗传学研究

群体遗传学研究提示双相情感障碍虽有明显的家族聚集性，但其遗传方式不符合常染色体显性遗传，属于多因素遗传病。中、重度双相情感障碍在人群中的患病率为1%～2%，而双相情感障碍先证者亲属患病的概率高出一般人群10～30倍。双相情感障碍先证者和亲属关系的研究表明，血缘关系越近，发病危险性也随之增加，一级亲属患病率远高于其他亲属，并且有早发遗传现象（即发病年龄逐代提早、疾病严重性逐代增加）。由此可见群体遗传因素在双相情感障碍病因中占重要地位。

（二）家系研究

遗传倾向调查发现，双相情感障碍的遗传度高达80%（Tsuang&Faraone，1990），较之抑郁症的遗传度40%高许多。双相Ⅰ型障碍先证者的一级亲属患双相Ⅰ型的可能性较对照组高8～18倍，患抑郁症的可能性高2～10倍；而抑郁症先证者的一级亲属患抑郁症的可能性比对照组高2～3倍，患双相Ⅰ型障碍的可能性高1.5～2.5倍。随着亲属级别的降低，患病率增高更明显。

研究还发现，50%的双相Ⅰ型障碍患者的父母至少有一人患有心境障碍。如果父母一方患有双相Ⅰ型障碍，其子女有25%的机会患心境障碍；若父母双方都患有双相情感障碍Ⅰ型，其子女患心境障碍的概率为50%～75%。表明双相情感障碍Ⅰ型患者的家系传递与遗传因素的关系更密切。

（三）双生子、寄养子研究

双生子研究显示，同卵双生子的同病一致率（33%～90%）较异卵双生子（10%～25%）高。寄养子研究显示，患双相情感障碍的寄养子的生身父母的患病率比正常寄养子的生身父母高，而生身父母患双相情感障碍的寄养子患病率比生身父母正常的寄养子要高。寄养于正常家庭的双相情感障碍患者的生身父母双相情感障碍的患病率明显高于寄养父母；寄养于双相情感障碍父母的正常寄养子患病率低于患病父母的亲生子女。Mendlewicz和Rainer调查了29例双相情感障碍寄养子的双亲，发现其生身父母中31%存在情感障碍，而其养父母中只有12%存在情感障碍，提示患病父母的亲生子女即使寄养到环境基本正常的家庭环境中仍具有较高的双相情感障碍发生率，从而间接说明环境因素在双相情感障碍发病中所起的作用不如遗传因素明显。

（四）分子遗传学

双相情感障碍连锁分析研究发现在多个染色体上都有可能的致病基因连锁位点，其中有另一项研究重复证实的有18p11.2、21q22、22q11-13、18q22、12q24、4p16等染色体区域。候选基因关联分析发现5-HT转运体、多巴胺转运体、多巴胺β羟化酶基因（DBH）、酪氨酸（TH）基因、单胺氧化酶基因、神经发育相关基因（Neuregulin-1，NRGl）及其受体ErbB4、成纤维细胞生长因子受体2（Fibroblastgrowthfactorreceptor2，FGFR2）、电压门控钙通道基因CACNAlC等存在关联。除此之外，其余定位与双相情感障碍连锁区域内的单胺能神经递质相关的基因在双相情感障碍病因机制中的作用仍不能完全排除，如5-HT

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