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沈渔邨精神病学第6版第二节 临床常见的症状（第3页）

2）反射性幻觉（reflexhallucination）：指客观刺激引起某种知觉体验的同时，出现另一类感觉分析器的幻觉体验。如听到敲门声时，立即看到眼前站着一个人。前者是真实听觉，后者是幻觉。此症状可见于精神分裂症。

3）心因性幻觉（psychogenichallucination）：指在强烈的情感体验中，随着生动的想象、回忆或期待中出现的幻觉，内容具有浓厚的情感色彩和幻想性，是与患者密切相关的事情，如在海难中看到了救生船，迷路于沙漠中看到了绿洲。在暗示、自我暗示和相互感应的基础上，内容相似的幻觉可群体出现，称为集体性幻觉，多见于对宗教或某些活动极度痴迷的正常人和心因性精神障碍者。如气功师集体授功时，一些人会出现内气在体内流动和感到接收到外气的感觉。

4）入睡前幻觉（hypnagogichallucination）：指个体在觉醒到睡眠的过渡阶段中出现的幻觉体验，如听到叫自己名字，看到人影等。清醒后对幻觉内容能完全回忆。可见于正常人、发作性睡病以及精神分裂症。

另外，在临床上还可以见到以下两种与自身有关的幻觉。

1）幻肢（phantomlimb）指患者对由于各种原因而失去的躯体某部分（如肢体、乳房、眼睛、鼻子、阴茎等）仍然能感知他们的存在。如截肢后仍然感觉该肢体继续存在，甚至还能感觉到肢体发痒或疼痛。患者知道该肢体已不存在的事实，也看不到该肢体连在身上，但幻肢现象并不因此而消失。随着时间的推移，持续数月甚至数年后可逐渐消失。见于丧失肢体等部分躯体的正常人。

2）自体幻视（autoscopichallucination）：也称自窥症。指个体在自身以外的客观空间中能看到自己的形象。自体幻象常出现在自身前方，也可能是躺在身旁或围着自己走动。幻觉形象多为肩以上部分，几乎都可看到面部，看到整个身体的较少，有时只看到单个肢体。幻觉形象可以是透明的、彩色的，少数还可以讲话。持续时间一般不超过30分钟。可见于颞叶癫痫、意识障碍、脑器质性损害、抑郁症、精神分裂症。也可见于正常人疲劳状态时。

（3）感知综合障碍（psychosensorydisturbance）：

指对客观事物的本质属性或整体能正确认识，但对诸如大小、形状、颜色、距离、空间位置等个别属性或某些部分产生错误的认识。它也属一种歪曲的知觉，歪曲的是事物的部分而不是整体，而错觉歪曲的是事物的整体和本质。按照知觉反映的事物特性，可将感知综合障碍分为以下形式。

1）空间感知综合障碍：

个体感到周围的人或物在大小、形状、方位、距离等方面发生了变化。其中，看到人或物的形象比实际增大或缩小者分别叫作视物显大症（macropsia）和视物显小症（micropsia）；看到外界事物扭曲变形者称为视物变形症（metamorphopsia）；感到外界事物与自身距离发生了变化者称作视物错位症（porropsia），有此现象的患者不能准确判断物体与自己的实际距离，如感到桌子与自己相距很近，起身欲将茶杯放到桌上，结果茶杯却掉到了地上。

典型案例：患者，男，22岁，本来系学校篮球队主力，投篮很准，但最近一段时间打球常常投球碰不到篮板，经常引起同学嬉笑。父母反映，患者在家吃饭时，经常将筷子差点戳到他们的脸上。检查后发现，患者觉得篮板、菜碗和自己相距很远。

2）时间感知综合障碍：

指对时间的快慢出现不正确的知觉体验。如感到时间在飞逝，似乎身处于“时空隧道”之中，外界世界的变化异乎寻常地快，或者感到时间凝固了，岁月不再流逝，外界事物停滞不前。此症状可见于癫痫、中毒性精神障碍和精神分裂症。

3）运动感知综合障碍：

指对外界物体的运动与静止状态出现了歪曲的知觉体验，此时同时有空间和时间知觉的障碍，感到运动的物体静止不动或静止的物体在运动。如感到停在路旁的汽车急速向他驶来，路上的行人像机器人一样跳跃式行走，正在表演的演员僵住在舞台。此症状见于癫痫和精神分裂症。

4）现实解体（derealization）：

又称非真实感。指个体对周围环境的感知清晰程度降低，感到周围事物变得模糊不清，毫无生气，缺乏鲜明生动感，视物如隔一层帷幔，听声音如隔一道屏障，因而认为外界变得不真实了，都是假的一样。见于抑郁症、神经症和精神分裂症。

5）体型感知综合障碍：

个体感到其躯体或某些部分的大小、形状、重量和颜色等方面发生了变化。如觉得自己的鼻子变得又大又歪；手掌一个大一个小；眼睛或面部不对称；皮肤苍白得像死人等。有此症状者，常反复照镜子，称作窥镜症状。多见于精神分裂症，尤其是青少年患者。

典型案例：患者，女，14岁，家人诉最近几个月来特别喜欢照镜子，有时在镜子前反复端详达几十分钟，和家人逛街时，只要有镜子的地方都要照很久，为此，父母将家里的镜子都去掉了，但患者就会到那些能看自己脸的地方（如铝合金窗）照。家人询问则答：“你不觉得我的鼻子变形了吗？我的左脸为什么比右脸大？”尽管家人、朋友表示否定，患者认为他们只是在骗她。

三、思维及其障碍

（一）思维和语言的概念

思维是人脑将感觉和知觉获得的映象，借助词的作用，进行分析、综合、比较、抽象和概括，摒弃事物表面的、个别的属性，抓住事物内部的、共同的本质属性，形成概念的整个过程，是人脑对客观现实概括的、间接的反映。

思维的基本形式包括概念、判断和推理。概念是人脑对客观事物本质属性的概括，是许多同类事物共同本质或内部联系的反映。判断是确定概念之间的相互联系，对思维对象有所断定的思维形式。推理是由一个或一组判断（前提）推出另一个判断（结论）的思维形式。从许多特殊情况到一般性结论的推理称为归纳推理；从一般规律到特殊情形而做出结论的推理称作演绎推理。概念、判断和推理之间是相互联系的。

思维活动必须指向一定的目标，从实践中提出问题，进而解决这些实际问题。实践性、真实性、正确性和有效性是正常思维活动的基本特性。正确的思维必须符合形式逻辑的四个基本规律。①同一律：指在整个推理过程中，概念必须前后一致，每一概念在前后必须保持同样的意义，不能出现概念转换。②矛盾律：指在同一时间和地点，两种相反的概念不可能都是对的。③排中律：指两种矛盾的判断只有一个是真的，另一个必定是假的，不可能有第三种情况存在。④充足理由律：指任何一种具有真实性的思维，都应当是有根据的。如果思维活动不符合上述基本特征和基本规律时就会出现思维障碍。

思维是认知过程的最高级形式，它与语言一起影响着其他心理过程。①思维影响感知过程和强度，甚至使感知性质也发生变化。如催眠状态下，暗示性语言可以使人痛觉减退或丧失，可以使人从清水中嗅出酒味。②思维可以影响表象，如当判断某人是好人后，脑子回忆出这个人的形象总是明亮的，充满笑容；当判断一个人为坏人时，回忆出来的形象会是面目狰狞。③思维影响情感活动，不同思维方式和世界观的人，对同一事物的爱恨会截然不同。④思维活动影响意志活动，具有不同思想体系和世界观的人，意志活动的强弱及行为表现可完全不同。

相反，思维也受感知、情感和意志等心理过程的影响。感知过程是思维过程的基础，因此，感知的差异可以明显影响思维活动。人们对外界事物的态度不同，可以影响世界观的形成，影响思维过程的进行。因此，思维与其他心理活动之间是相互影响的，在精神障碍时，思维活动的异常可以继发性地表现出其他心理活动的异常，其他心理过程异常时，也可继发性地出现思维障碍。

（二）思维障碍

思维障碍的表现形式复杂多样，存在不同的归类方法。传统上习惯用两分法将其分为思维形式障碍和思维内容障碍。也有进一步将思维形式障碍细分为联想和逻辑障碍的三分法。本处按三分法来描述。其中联想障碍是指思维过程的进程中出现异常，包括联想的速度、数量、连贯性、途径和联想的自主性障碍，也称为思流障碍。思维逻辑障碍是指概念的形成和运用、判断与推理障碍，违反了形式逻辑规律，脱离现实，无法理解。思维内容障碍是思维产物的异常，思维表达的内容与客观现实不符而患者坚信不疑，不接受现实的检验和校正。

1.思维联想障碍

（1）联想速度和量的异常

1）思维奔逸（flightofthought）：又称观念飘忽。指联想速度加快，数量增多，内容丰富生动。患者主诉近期大脑反应快，概念不断涌现。表现话多语快，声音洪亮，用词丰富，难以打断；或出口成章，挥笔成文。但说话主题极易随环境而改变。有时患者感到说话的速度跟不上思维的速度。轻症患者仅表现思维虽活跃、用词丰富，但不会达到观念飘忽的程度。严重者由于思维速度异常增快，话语常会省去连接与修饰成分，表现为概念的堆积，不成为结构完整的句子，称为思维跳跃。若概念之间存在着音韵上的联系时称为音联，表现为意义上的联系时称为意联。主要见于躁狂发作。

2）思维迟缓（inhibitionofthought）：又称思维抑制。指联想的速度减慢，数量减少，联想困难。患者自觉脑子变笨，反应慢，思考问题困难，记忆力差。交谈时言语少，速度缓慢，声音低沉，表达简单。回答问题中肯，理解正确，但拖延时间长，甚至要连续多次追问才有极简单的回答。多见于抑郁发作。

3）思维贫乏（povertyofthought）：指联想数量的减少，概念贫乏。患者体验脑子里没有什么可思可想。交谈时言语贫乏，内容单调，词穷句短，回答简单，或以“不知道”“没什么”作答，或以点头或摇头作答，常给人漠然处之之感。主要见于慢性精神分裂症，也见于脑器质性精神障碍和精神发育迟滞等。

（2）联想连贯性的异常

思维连贯性的异常指思维过程的前后内容失去联系，主要表现形式如下：

1）思维松弛（loosenessofthought）：又称思维散漫。指联想内容松散，缺乏主题和联系。表现为说话或书写时，每一句话结构完整，可以理解，但总体内容没有中心思想；或段与段之间缺乏联系，使人难以了解他究竟要阐述什么问题。交谈时不切题或偏离主题，使人觉得交谈费力，难以深入患者的内心世界。

2）思维破裂（splitingofthought）：指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。表现为患者的言语或书写内容有结构完整的句子，但上下句之间没有联系，变成语句堆积，让人弄不懂他要表达的意思。意识清晰时出现思维松弛与思维破裂主要见于精神分裂症，是较有特征性的症状之一。

3）思维不连贯（incoherenceofthought）：从形态上与思维破裂很难鉴别。此症状多在意识障碍的基础上出现，如酩酊状态、谵妄状态、梦呓状态等。联想的断裂较思维破裂更为严重，概念与概念之间没有联系。表现为患者说话没有结构完整的独立句子，只有片断零乱且缺乏联系的词语，此时也可称语词杂拌（wordsalad）。

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