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第三节 CRRT的治疗模式(第1页)

“连续性肾脏替代治疗(..)”!

第三节

CRRT的治疗模式

一、连续性静脉-静脉血液滤过

连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是目前最常用的CRRT治疗模式(图2-1),通过超滤清除水分,并通过对流原理清除大、中、小分子溶质,尤其对中、大分子的清除具有独特的优势。CVVH的血流量通常设置为100~300mlmin,置换液的输注速度常规情况下应低于血流速度的30%,可通过前稀释、后稀释及前后混合稀释的方式进行输注。前稀释的置换液补入方式能够稀释滤器中的血液,能减少滤器凝血事件的发生并减少肝素的用量,受到临床医师的青睐。但由于前稀释同时稀释了血液中的溶质,超滤量与溶质清除量并不平行,因此,对溶质的清除效率要低于后稀释的治疗方式。

图2-1连续性静脉-静脉血液滤过

二、连续性静脉-静脉血液透析

连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)主要通过弥散的原理清除溶质,也存在少量对流(图2-2)。对小分子的清除能力优于CVVH,但对中、大分子的清除能力欠佳。CVVHD适用于高分解代谢的肾衰竭患者,可维持血尿毒氮在25mmolL以下,而且滤器的使用寿命较长。

图2-2连续性静脉-静脉血液透析

三、连续性静脉-静脉血液透析滤过

连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)是CVVH和CVVHD的组合治疗方式,通过对流和弥散清除溶质,在一定程度上兼顾了对不同大小分子溶质的清除能力(图2-3)。临床上CVVHDF的使用日趋增多,常采用50%的置换液和50%透析液的配比方式,置换液多采用后稀释的输注方式补入。

图2-3连续性静脉-静脉血液透析滤过

四、缓慢连续性超滤

缓慢连续性超滤(SCUF)是一种特殊的CRRT治疗模式,以超滤水分为主,不需要补充置换液及透析液,仅能通过少量的对流对溶质进行清除,效率非常低下,对溶质(例如尿毒氮、肌酐及电解质)基本无清除能力(图2-4)。血流量通常设置为50~200mlmin,超滤量为100~300mlh。临床上常用于水负荷过重的心功能衰竭、肾病综合征及肝硬化患者。

图2-4缓慢连续性超滤

五、连续性血浆滤过吸附

连续性血浆滤过吸附(CPFA)是指通过特定的血浆分离器连续的分离血浆,滤出的血浆进入活性炭、树脂吸附装置或特异性免疫吸附装置等进行吸附,治疗后的血浆再经过静脉回路至体内的血液净化技术(图2-5)。该技术不需要使用置换液及透析液,常用于清除炎症介质、内毒素、免疫球蛋白及胆红素等大分子物质。血流速度一般设置为100~120mlmin,分离血浆速度一般为20~35mlmin。但该项技术存在一定的局限性,治疗过程中不能对尿毒素、肌酐及电解质等小分子物质进行清除,因此,临床上常采用CPFA串联CVVHD的方式弥补其对小分子清除能力的不足。

图2-5连续性血浆滤过吸附

六、内毒素吸附

内毒素吸附是一项特殊的血液灌流技术,用于内毒素血症(革兰阴性杆菌)所致的严重脓毒血症或感染性休克的患者,采用多黏菌素B纤维吸附柱(日本东丽)能特异性的吸附血液中的内毒素,使患者体内的内毒素水平迅速下降,改善患者的血流动力学水平,并能最终提高感染病休克患者的生存率(图2-6)。血流量常采用100~120mlmin,治疗时间为2~2.5小时,2次(每日一次)为一疗程。

图2-6内毒素吸附

七、血浆置换

血浆置换(PE)是通过血浆分离器将患者的血浆和血细胞分离,弃掉含有致病因子的血浆,同时补充等量置换液,从而达到治疗疾病的目的(图2-7)。置换液通常采用新鲜冰冻血浆、普通血浆或白蛋白等。当上述物质不足时,也可采用胶体液或者晶体液进行置换,但不应超过20%的总置换量。(详见第十四章)

图2-7血浆置换

八、双膜血浆置换

双膜血浆置换(DFPP)是指全血首先通过孔径较大的初级分离器分离血浆和细胞成分,分离的血浆再通过孔径较小的二级血浆分离器,分离出大分子致病物质(如球蛋白和免疫复合物)排出体外,而白蛋白等非致病物质则与血细胞混合返回患者体内(图2-8)。DFPP是PE的有益补充,所耗血浆量较少,治疗效率高,常用于GBM抗体阳性的急性肾炎、重症系统性红斑狼疮、吉兰-巴雷综合征等免疫系统疾病(详见第十四章)。

图2-8双膜血浆置换

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