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第五节 CRRT的液体管理（第1页）
“连续性肾脏替代治疗（..）”！
第五节
CRRT的液体管理
CRRT的作用除清除溶质外，对重症患者容量状态的改善也是其独特的优势之一。CRRT治疗过程中需要使用大量的置换液和（或）透析液，如果液体控制不严格，容量平衡失控，则可导致严重的不良后果。CRRT的液体管理分为两个部分：一方面，CRRT超滤出的废液量及补充的置换液和（或）透析液需保持精确的平衡，主要由CRRT机器本身来管理；另一方面，需根据患者的容量状态及血流动力学水平调整超滤量，改善患者的容量状态，这方面主要由医护人员完成，也是液体管理的重点，根据管理强度及频次可分为以下三级：
图2-10出口循环功能不良的表现
一、一级管理
一级管理是最基本的液体管理水平，常以每天的CRRT治疗时间（12～24小时）为一治疗管理单元，常根据患者当天的液体输入总量及需要清除的水分来预估当天CRRT的总超滤量。当患者血流动力学稳定时且超滤量易达标的基础上，患者在此级液体管理水平上可达到预想的理想容量状态。但重症患者的病情是多变的，可能在某个时间点由于病情变化出现低血压而导致超滤不能完成，也可能在某个时间点快速输注液体导致急性左心衰的发生等。因此，一级管理并不适用于所有的患者，尤其是病情不稳定的患者。
二、二级管理
二级管理是较高级的液体管理水平，不仅要求每天整个CRRT治疗单元时间内的液体出入水平达标，还要求在每一时间段内都达到容量控制目标。首先将容量控制整体目标均分到每一时间段，以此来计算每一时间段的净超滤量；然后再根据每一时间段的液体补入总量来计算单位时间内的总超滤量，以保证患者不仅在CRRT整个治疗单元的容量状态控制理想，还在一定程度上保证患者在每一个时间段的容量状态相对稳定。二级管理较一级管理而言，容量控制更加严格，避免了由于输注液体变化较大而导致患者出现血压波动或容量波动现象。然而，二级管理对容量的管理主要是依靠患者生命体征的变化，以及一些间接的反映容量状态的指标来确定的，在某些情况下（如感染性休克）并不一定准确。
三、三级管理
三级管理是在二级管理的基础上进一步对容量控制的精确化。要求在控制单位时间内容量平衡的基础上，调节每小时容量控制的净平衡，以达到血流动力学指标的要求。此级水平通常根据监测容量的血流动力学指标，如中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MBP）、肺动脉楔压（PAWP）、血管外周阻力、心指数等来调整单位时间的液体出入量，以使患者达到更符合生理要求的最佳容量状态。三级管理更有科学依据，也更安全，能够提供最佳的容量控制。但由于三级管理需要有创的血流动力学监测手段，临床上主要适用于容量判断困难的危重症患者。
（陶冶张凌）
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