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第四节 过度嗜睡障碍（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第四节

过度嗜睡障碍

一、概述

白天过度嗜睡（excessivedaytimesleepiness，EDS）指在白天应该维持清醒的主要时段不能保持清醒和警觉，出现难以抑制的困倦甚至突然入睡，是许多睡眠疾病的主要临床表现。多在久坐、无聊或单调的环境中发生，严重者可以不分时间、地点，毫无预兆地酣然入睡，给患者的工作及生活带来很大影响，甚至酿成意外事故而危及他人及自身安全。据统计，嗜睡相关的交通事故的发生率升高7倍以上，但尚未引起广泛重视。EDS的轻重程度不一，临床表现各异，部分患者每天的总睡眠时间明显增多，但醒后并无精神和体力恢复的感觉；有些患者小睡后EDS可暂时缓解，但不能维持太久。幼儿的嗜睡可表现为睡眠时间过长和先前本已消失的白天小睡重现；儿童EDS患者可表现为学习成绩不佳、注意力涣散、情绪不稳、多动等看似与嗜睡矛盾的症状。多数情况下EDS是一个慢性症状，持续时间至少3个月才能考虑诊断。EDS是患者到睡眠中心就诊的主要原因之一，准确而全面地评价嗜睡的严重程度，寻找嗜睡的原因、选择合适的治疗方案、系统评估治疗效果是睡眠医学临床实践中需要解决的重要课题。特别值得注意的是，不少嗜睡患者会伴发情绪和认知功能的障碍，有的会出现幻觉等精神症状，极易被误诊为精神疾病而误治；另一方面，不少精神科用药会影响睡眠特别是引起白天过度嗜睡而大大降低患者的生活质量甚至酿成意外事故，应当尽力避免。

嗜睡的人群发生率为0.5%～35.8%，大多数报道在5%～15%，9.4%的中国小学生有时或经常上课睡觉，差异较大的原因与所调查人群及使用问卷的不同有关，频繁倒班者、老人、青少年及女性人群中嗜睡的发生率较高。另外，随生活节奏的加快及生活方式的改变，嗜睡的人群发生率上升。引起EDS的原因众多，与环境因素和生活习惯相关者占第一位，到医院就诊者睡眠呼吸障碍（sleepdisorderedbreathing，SDB）为EDS最常见的病因，发作性睡病（narcolepsy）居其次，其余包括周期性腿动（periodiclegmovements，PLMs）、特发性嗜睡（idiopathichypersomnia，IH）及克莱恩-莱文（Kleine-Levinsyndrome，KLS）综合征等。不少患者的嗜睡症状与中枢神经系统改变有关，称为“中枢性嗜睡”（CentralDisordersofHypersomnolence）（表21-2）。

表21-2中枢性嗜睡的分类

二、发作性睡病

1.概述

发作性睡病以难以控制的嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床特点。国外报道通常在10～20岁开始起病，人群患病率估计在0.02%～0.18%，男性和女性患病率大致相当，是继睡眠呼吸障碍之后，引起白天过度嗜睡的第二大病因。它是一种终身性睡眠疾患，可严重影响患者的生活质量，甚至酿成意外事故而危及生命。国人的患病率估计在0.04%左右，起病于儿童时期者也不少见，男女比例为2∶1。

2.病因及发病机制

动物发作性睡病的发生与下丘脑分泌素或其受体基因突变有关；而发作性睡的发病是由于免疫损伤致下丘脑分泌素细胞凋亡、激素分泌减少所致，患者脑脊液（CSF）中的下丘脑分泌素水平显著降低或缺失。发作性睡病的病因不明，一般认为是环境因素与遗传因素相互作用的结果。半数以上的病例症状的出现有一定的诱因，如情绪紧张、压力大、过度疲劳等，病毒感染特别是H1N1甲型流感病毒感染可能诱发发作性睡病。大约8%～10%的发作性睡病患者具有家族史，患者第一代直系亲属的患病概率为人群的20～70倍；提示遗传因素在其起病中有重要作用。发作性睡病与人类白细胞抗原（HLA）具有高度相关性，

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在各个种族的睡病患者中均有很高的阳性率，达88%～100%。中国典型患者的

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阳性率高达95%，远较人群23%的阳性率高。

3.临床表现

发作性睡病的主要症状包括嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱，大约有13的患者具备上述所有症状。肥胖在发作性睡病患者十分常见，起病之初常可出现难以解释的体重增加。发作性睡病与其他睡眠疾病如呓语、周期性肢体运动、睡眠呼吸障碍和REM睡眠行为异常等合并存在。患者可伴焦虑、抑郁症状，大约20%出现社交恐惧症。一半以上的患者诉存在明显不同于嗜睡的严重疲劳。

（1）白天过度嗜睡：

100%的发作性睡病患者存在EDS，表现为突然发生的不可抗拒的睡眠发作，可出现于行走、进餐或交谈时，在外界刺激减少的情况下，如阅读、看电视、驾驶、听课、开会时更易发生。睡眠持续时间多为数至数十分钟，可短至数秒，也有长达数小时者，每天可发生数次到数十次不等，多数患者经短时间的小睡后即可头脑清醒，但不能维持太长时间。

（2）猝倒：

60%～70%的发作性睡病患者可见脱力发作甚至猝倒，为该病的特征性表现，常在EDS出现数月至数年后出现。见于强烈情感刺激如发怒、大笑时。发作时患者意识清楚，无记忆障碍，可完全恢复。

（3）睡眠瘫痪：

多在入睡或起床时出现，是发作性睡病患者从REM睡眠中醒来时发生的一过性全身不能活动或不能讲话，可持续数秒至数分钟。正常人也可发生，但发作性睡病患者的发作频率及程度均严重得多。

（4）睡眠幻觉：

多在入睡时发生，表现为在觉醒和睡眠转换时出现的幻觉，可以为视、触或听幻觉，也可表现为梦境样经历。有时在白天犯困时也会出现。

（5）夜间睡眠紊乱：

可以是患者的主诉之一，常无入睡困难，但易醒多梦，入睡后2～3小时即难以再入睡，早晨常因睡觉而起床困难。

4.实验室检查

发作性睡病的确诊需结合客观实验室检查，主要包括多次小睡睡眠潜伏期试验（multiplesleeplatencytest，MSLT）、夜间多导睡眠仪（polysomnography，PSG）监测睡眠、血HLA分型及脑脊液下丘脑分泌素检查。

发作性睡病患者的MSLT除平均睡眠潜伏期缩短外，可见两次或两次以上的异常REM睡眠起始（sleeponsetREMperiods，SOREMPs）。该检查的诊断敏感性及特异性均只有70%左右。常需在前夜多导睡眠仪监测睡眠之后进行，目的是保证患者在MSLT之前有充足的睡眠。另外，约50%的发作性睡病患者的PSG显示夜间入睡后15分钟之内出现异常的REM睡眠，诊断的特异性达到99%。PSG睡眠呼吸监测还有助于发现共患的其他睡眠障碍性疾病或进行鉴别诊断。在MSLT检查前至少佩戴一周体动仪（actigraphy）并记录睡眠日志，有助于确定是否存在睡眠不足、倒班工作或其他昼夜节律睡眠紊乱，从而更好地判读MSLT的结果。

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阳性支持发作性睡病的诊断，但由于特异性不强，已不再作为诊断标准之一。近年来发现如患者具有典型的猝倒同时伴

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