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第10节 膝内翻和膝外翻（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第10节

膝内翻和膝外翻

膝内翻和膝外翻是膝关节冠状面畸形，角度超出了正常值范围，即平均值±2SD。膝内翻指自膝关节以下向内翻转，踝关节面向内倾斜。患儿双侧踝关节靠拢后，股骨内髁之间留有间隙，又称O形腿或弓形腿。膝外翻为膝关节以下向外翻转，股骨下关节面向外倾斜，患儿双膝靠拢后，两侧内踝之间有一距离，又称碰膝症或X形腿。临床上，膝内翻用两侧股骨内髁之间的距离，即所谓的“膝间距”表示；膝外翻则测量双侧内踝之间的距离，即“踝间距”来衡量其轻重。一般认为，膝、踝间距在5cm以内的为轻度，5～10cm之间的为中度，10cm以上者为重度。测量膝内翻的膝间距Gsα正常，但腺苷酸环化酶代谢异常所致。近期的研究显示由于GNAS基因上游和膝外翻的踝间距时，首先要把髌骨摆正，矫正内外旋转。然后，对比测量患儿平卧、坐和负重站立位的数值。不少情况下，患儿站立时测量的数值大些。同时外观畸形也稍重。这说明患儿的肌张力低下，膝关节侧副韧带松弛是构成畸形的附加因素。

若检查提示畸形存在病理基础，则拍下肢全长前后位X线片。若膝关节韧带松弛，则拍患儿站立位片。摆体位时使髌骨向前。使用足够大的片盒以同时包括股骨和胫骨。阅X线片观察有无佝偻病、胫内翻或其他疾病征象。画股骨和胫骨的轴线，连接股骨头中心和股骨远端骨骺中点。另画线连接胫骨近端和远端骨骺中点。描记关节面，测量外翻或内翻角度。测量胫骨上端的干骺端-骨干角。角度大于11°提示胫内翻，但尚不能确诊。测量髋-膝-踝角度。对于膝关节畸形，侧位片很有帮助。CT和MRI对于判断和测量骺板骨桥很有帮助。

新生儿和小婴儿轻，中度膝内翻常是小儿发育过程中的现象。2～4岁小儿有轻中度的发育性膝外翻属正常现象，学会站立和走路后畸形逐渐消失（图14-1）。然而，佝偻病、干骺端骨发育不全中的施米德（Schmid）型和多发性的内生骨软骨瘤病等骨骺生长障碍疾病以及胫骨骨折、骨骺损伤或骨髓炎等，均可引起真正的膝内、外翻畸形。这些疾病的干骺端X线照片上均有其各自的异常改变。胫内翻（Blount病）也会与膝内翻混淆。真正的膝内翻和膝外翻可为佝偻病所致。但佝偻病引起的膝内、外翻与生理性的膝内、外翻相比，除个别地区以外，仍占少数。

（一）临床所见

图14-1不同年龄发育性膝内、外翻的负重力线变化

A

膝内、外翻以双侧者居多，偶有单侧畸形。患儿站立时畸形较坐位和平卧位时明显。膝内翻患儿常有摇摆步态和轻度足尖内指。膝外翻患儿常诉易跌倒，膝前方有浅表瘢痕。走路时下肢向外游动或足尖内指以避免双膝互碰。由于下肢负重力线异常，有时感膝部或小腿疼痛。增加活动量后，晚间感下肢疲乏，膝部疼痛加重。

血钙、磷和碱性磷酸酶正常，X线照片无特殊结构异常者多系发育性膝内、外翻。

（二）治疗

无骺生长障碍的轻中度膝内、外翻不需特殊治疗，均可自行矫正。若有下肢疼痛症状者可先行保守治疗，包括减少活动量；应用垫高一侧鞋底的方法治疗无效，应当避免。若疾病为病理性，应明确原因，然后再考虑治疗。

对早期的胫内翻畸形可采用长腿支具治疗，但其效果并不确定，对抗维生素D性佝偻病应避免长期支具治疗，因为支具治疗的效果并不确定，而支具治疗本身反而会带来很多不适。

若畸形加重到膝或踝间距在15cm以上，自觉症状明显，血生化变化稳定者，宜行截骨术矫正。另外，凡有单侧膝内、外翻畸形者，宜及早手术治疗。截骨部位，膝外翻常采用股骨髁上截骨，膝内翻多行胫腓骨上中段截骨。截骨手术要求将术前不平行的膝踝关节面调整到正常，恢复其平行关系。同时要注意双侧外观对称。

（巩纯秀）

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