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主动脉及周围血管介入治疗学第一节 上腔静脉综合征介入治疗（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第一节

上腔静脉综合征介入治疗

一、球囊扩张术

（一）适应证

上腔静脉良性狭窄或闭塞，临床出现上腔静脉阻塞的症状和体征。

（二）器械

穿刺针、导丝、导管、导管鞘与血管造影相同。直径14~20mm球囊导管，房间隔穿刺针或其他可以用来穿通闭塞段的钢针，10~12F扩张导管。

（三）操作方法

1.上腔静脉狭窄的球囊扩张

球囊扩张术治疗上腔静脉狭窄或闭塞，多在上腔静脉造影明确诊断后紧接着进行。在进行球囊扩张之前，应使用造影导管对狭窄上方上腔静脉压力进行测量，以便对照。介入治疗通常首选经颈静脉途径进行操作。上腔静脉狭窄且导丝能够通过狭窄段的病例，操作相对简单。经造影导管插入交换导丝，交换导丝远端应插至下腔静脉内，以便尽可能地减少因导丝对右心房的刺激而产生的心律失常。根据血管造影测量上腔静脉阻塞上方的管径，确定狭窄的部位，做出体表或体内标记。体内标记以胸椎为准，选用相应大小的球囊导管。应首选直径14mm球囊导管进行扩张，扩张至球囊切迹消失，球囊充盈后应在加压状态下持续2~3分钟。反复扩张3~4次，扩张成功后给予血管造影和压力测量，如果压力下降

2.上腔静脉闭塞的球囊扩张

血管造影发现上腔静脉完全闭塞时，首先使用导丝软端进行穿通，如果导丝软端无法通过闭塞段，则使用房间隔穿刺针或其他破膜用穿刺针进行闭塞段穿通，为保证闭塞段穿通的准确性，经股静脉途径插入一根猪尾导管，经右心房插至上腔静脉闭塞段下端，用以作穿刺标记。在闭塞段对准对侧猪尾导管标记，使用破膜用穿刺针穿通闭塞段，同时将导管推至闭塞段下方，退出穿刺针，插入加强导丝，退出导管和导管鞘，插入10~12F扩张管，对闭塞段进行预扩张，退出扩张管，保留导丝，插入球囊导管，此后扩张方法和步骤同上节（图51-1）。

图51-1上腔静脉闭塞的球囊扩张

A.血管造影显示上腔静脉闭塞；B.猪尾导管放置于上腔静脉闭塞下端做标记；C.破膜用穿刺针穿通闭塞段

二、内支架放置术

（一）适应证

恶性肿瘤或转移性淋巴结压迫所致上腔静脉狭窄或闭塞者；上腔静脉良性狭窄经球囊扩张后出现急性或晚期再狭窄者。

（二）器械

除血管造影和球囊扩张用的全部器械外，还有血管内支架和支架输送器。血管内支架直径应为20~26mm，长度为40~60mm。良性狭窄选用“Z”形支架，恶性狭窄用记忆合金编织型支架，如Wallstent。

（三）操作方法

由于内支架的类型不同，放置方法亦不同，下面分别叙述。

1.Wallstent放置方法

上腔静脉内支架的放置总是紧接球囊扩张后进行，在球囊扩张后对照性造影之后，保留导丝，退出造影导管，经颈静脉途径插入预置支架导管，根据支架导管上的标记和体表、胸椎或其他体内标记，反复核定内支架的位置，在确定内支架的位置后缓慢释放内支架。内支架完全释放后，退出支架输送系统，交换造影导管，并将造影导管放置于支架上方再次进行造影、测压（图51-2）。

图51-2Wallstent放置方法

2.“Z”形支架放置方法

经颈静脉途径退出造影导管并保留导丝，插入12F或14F支架输送器或导管鞘，将支架输送器插至狭窄段近心端，退出内芯，将压缩“Z”形支架送入输送器内，使用推杆将支架推至输送器前端，根据体表、胸椎或其他体内标记，反复核定内支架的位置，在确定内支架的位置后缓慢释放内支架，支架放置后造影、测压同上节所述。经股静脉途径亦可放置上腔静脉内支架，操作方法基本同前。

3.注意事项

在上腔静脉内支架放置过程中，可于支架放置前或放置后即刻给予全身肝素化。在放置内支架前，应该首先确定拟放置支架的类型、大小和放置的位置、途径。由于上腔静脉行程较短，又直接开口于右心房，故支架大小的选择应大于所使用球囊直径的20%~30%，以保证支架的稳定性和防止支架移位。在经颈静脉途径使用“Z”形支架时应尽可能避免使用二节支架，因为二节支架在释放时容易发生“前跳”现象脱入右心房。上腔静脉右心房入口处放置支架时应持谨慎态度，如果必需放置内支架，作者建议经颈静脉途径放置Wallstent，经股静脉途径放置“Z”形支架可以防止支架在放置过程中出现的“前跳”和移位。支架放置后，若出现支架弹开不良，可将球囊导管插入支架内对支架进行扩张。

三、溶栓术

上腔静脉内血栓形成可以为原发性或继发于良、恶性病变所致狭窄，因此，上腔静脉阻塞综合征患者行上腔静脉造影时，应注意鉴别上腔静脉的阻塞是否为血栓形成或继发性血栓形成，无论是原发性还是继发性血栓形成，在进行球囊扩张的过程中，均有可能发生血栓脱落和肺动脉栓塞。为防止血栓脱落，在给予球囊扩张后可以使用血管内支架压迫、固定相对陈旧血栓。对新鲜血栓应使用溶栓导管进行溶栓，为防止溶栓过程中血栓脱落，宜采用中小剂量尿激酶进行缓慢溶栓，使血栓充分溶解。经导管尿激酶用量可以控制在每天40~60万单位。在使用尿激酶溶栓的过程中，应配合全身使用抗凝药物，以纠正高凝状态。抗凝药物可使用肝素钠或低分子肝素，肝素用量为每次50mg，每天2次，皮下注射。在抗凝和溶栓的过程中，应定期检查凝血酶原时间。

四、术后处理

上腔静脉狭窄介入治疗后穿刺点的压迫止血、经股静脉穿刺的下肢固定、抗凝和抗感染等治疗与其他部位血管介入治疗术后处理相同，不再赘述。上腔静脉内放置血管内支架的病例应于支架放置后3天、1个月、3个月后摄片或透视观察支架位置、形态。有条件者应于支架放置后半年内给予造影复查。因恶性肿瘤或淋巴结转移导致的上腔静脉狭窄和闭塞性病变，使用球囊扩张和血管内支架放置仅仅解决血流不畅的问题，而肿瘤的继续增长和扩大仍然可以造成上腔静脉的再狭窄或再闭塞，因此，对原发病灶的治疗仍是必要的。经支气管动脉、肋间后动脉、甲状颈干等血管对纵隔原发或转移性肿瘤给予局部灌注或化学性栓塞治疗。

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