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第一节 咯血介入治疗（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第一节

咯血介入治疗

咯血是指喉部以下呼吸器官出血并被咳出的临床表现，咯血可由多种呼吸系统疾病或全身疾病引起，国人较常见的病因为支气管扩张、肺结核以及肺部肿瘤等。当24小时咯血量>500ml或单次咯血量>300ml，称之为大咯血。由于血红蛋白降低、缺氧以及突发咯血导致的窒息，大咯血的致死率高达50%~100%。长期慢性的中少量咯血，如不接受正规系统治疗，迁延不愈，诱发感染，进一步影响呼吸功能。在咯血治疗方面，内科治疗效果不确切，外科手术创伤较大，术中明确出血病变有时困难，介入栓塞治疗能明确责任动脉，应用多种栓塞材料止血效果确切，在咯血的治疗方面具有独到优势。

一、病因

多种不同系统疾病均可导致咯血，其中以呼吸系统疾病最为多见，支气管扩张、肺结核、肺部感染性病变、肺部肿瘤及寄生虫等疾病均可导致咯血。而主动脉瘤、主动脉夹层、肺动脉高压、肺动静脉畸形、肺栓塞、二尖瓣狭窄等循环系统疾病也是咯血较为常见的原因。而胸肺部的外伤、肋骨骨折以及一些医源性有创操作也可导致咯血。其他一些全身系统疾病包括血液病、自身免疫系统疾病等也是咯血的原因。

二、术前影像诊断

（一）胸部X线片

尽管胸部X线片并不能显示出咯血的责任血管，但是作为一种便捷的常规检查手段，胸部X线片可以提示咯血的病灶范围，确定肺部病变的肺叶及肺段，有目的性地引导术者选择责任动脉。而对于胸部X线片阴性的患者则需谨慎判断有无动静脉畸形或其他血管相关的异常。

（二）CT及CTA

相较于胸部X线片，肺部CT的分辨率具备其独有的优势，除可明确肺内原发病灶外，还可以更好地分析肺泡内积血的情况。增强后的CT还可以通过多种重建技术对支气管动脉、异位支气管动脉、肺动脉及其他相关责任动脉进行重建分析。部分学者提出可在介入术中常规先行胸主动脉造影以明确病变范围。但笔者认为，胸主动脉造影很难显示直径较细的责任动脉，对于粗大的责任动脉，主动脉造影虽能显影，但无法保证远端灌注清晰。因此，对于有条件的中心，术前应常规行胸部CT及CTA，除了可以显示责任动脉的近端走行和远端灌注区域外，还可以发现位于乳内动脉、肋间动脉以及膈动脉等异常供血区域的病变。

（三）支气管动脉造影

有经验的术者可直接行选择性支气管动脉造影，无需先行主动脉造影，选择性动脉造影是判断责任动脉最直接、最有效的手段。导管选择性插入支气管动脉后通过“冒烟”大致判断血管直径，然后应用高压注射器以条件1~3mls，总量5~10ml完成支气管动脉造影。选择性动脉造影可以直接看到责任动脉导致的造影剂外溢、周围组织染色，当咯血量较大时，通过造影剂外溢还可以看到支气管分支显影。除造影剂外溢征象外，还可以看到责任血管代偿性增粗，走行扭曲，一些肺部病变还可以看到蔓状增生的异常血管网。

三、血管内的介入技术

（一）适应证

①急性大咯血，内科保守治疗无效，血红蛋白持续降低；②反复大咯血，内科保守治疗无效，且无法耐受外科手术；③具备外科手术指征患者，但需先控制病灶内出血；④慢性病变所致的反复咯血，血红蛋白稳定，但长期感染，呼吸功能较差患者。

（二）技术要点

导管选择性插入责任动脉后，首先通过行利多卡因试验明确靶血管有无供应脊髓动脉，如有脊髓动脉则需使用微导管跨越脊髓动脉开口向责任动脉深部插管。再次手推造影剂明确导管位置稳固，造影剂正向灌注入责任动脉远端，无反流，可准备注入栓塞材料，注射造影剂手法应匀速缓慢推注，避免过快，压力过大推注导致异位栓塞。

常用的栓塞材料包括明胶海绵、PVA颗粒、弹簧圈、生物胶等。明胶海绵是可吸收栓塞材料，优点是价格低廉、制备简单，可根据责任动脉的直径，将明胶海绵剪成相应大小的颗粒，并与生理盐水及造影剂混合配制成栓塞材料。由于明胶海绵吸收较快，在术后1~2周导致责任动脉再通，出现复发，因此，临床已不多用。PVA颗粒作为一种致密型非可吸收材料，极适用于支气管动脉栓塞，细密的PVA颗粒可迅速排入责任血管及其分支，止血效果确切，但需注意PVA颗粒直径的选择，不应选择

进行栓塞操作时需要注意以下几点：①进行栓塞材料注入时，应全程在透视下进行，透视下发现造影剂反流或栓塞材料反流时应立即中止操作；②如发现责任支气管动脉病变情况与出血量不匹配时，术中应尝试插管乳内动脉、肋间动脉、膈动脉寻找可能被遗漏的责任动脉；③栓塞的同时需密切注意患者四肢的感觉及运动情况，一旦出现脊髓栓塞对应症状时，应立刻中止操作，并对症处置。

（三）并发症及预防

异位栓塞发生率为0.5%~2.5%，常见栓塞部位有颈动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、髂动脉等。PVA颗粒导致的异位栓塞较难处理，因此，推注时要密切注意造影剂反流情况，弹簧圈导致的异位栓塞绝大多数可用介入方法（圈套器）取出，少数病例需要血管外科医师协助处理。产生异位栓塞的原因有：①畸形血管的瘘口过大、瘤颈短、血流速度快是主要原因，此情况下可用球囊导管暂时性阻断主要供血动脉、然后释放栓塞剂；②选择栓塞材料的直径过小，或者栓塞前测量靶血管直径不准确；③栓塞供应动脉分支不充分或者不够密实，弹簧圈随动脉搏动和血流冲击发生游走移位。

胸膜反应多出现于术后1~2天，持续3~6天，患者可伴有轻微胸痛、低热，发生率为10%~35%，绝大多数具有自限性，仅做对症处理，极少数胸腔积液量较多（中等量及以上）者，可给予抗生素治疗。

脊髓供血动脉栓塞严重者可能导致截瘫，一旦术中发现脊髓受损，应立刻中止栓塞操作，术后即刻应用激素冲击治疗，必要时可穿刺脑脊液引流并监测颅内压力。

当使用导管、导丝不当时，有可能损伤主动脉、肋间动脉甚至心包，心脏血管损伤发生率为0.1%~1.0%。

其他少见并发症为栓塞后可发生肺炎、肺动脉高压、菌血症、败血症、深静脉血栓等，这些仅见个别报道。

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