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第四节 并发症及处理（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第四节

并发症及处理

弓上动脉血管腔内治疗并发症主要分为颅内并发症和颅外并发症。颅内并发症主要为栓塞事件和出血，前者通常需要具备神经介入或神经内科相关知识和技能才能比较好的处理；后者通常需要神经外科的帮助。颅外并发症主要是器材和通路相关的，需要具备较高的介入技巧或血管外科能力才能处理。

一、通路建立相关并发症

通路建立是整个血管腔内治疗过程中比较容易发生问题的步骤，虽然大多数通路相关并发症并不严重，但确实存在可能致命的危险。

（一）穿刺点相关血肿、假性动脉瘤乃至腹膜后血肿

穿刺点相关并发症大多与穿刺方法不规范、止血不当有关。首先，穿刺点应位于腹股沟韧带下，股骨头前方，这是保证有效压迫止血的前提之一；其次穿刺的入血管点一定要位于血管的正前方，这也是保证有效压迫的前提之一；再次，尽量避免血管穿透性穿刺，否则后壁的穿透点往往会成为出血的危险因素。正确的压迫止血一定是既有效控制血管进入点的出血，也控制了皮肤进入点的出血，同时不影响穿刺点远端的血供。有效控制出血后，要根据器材通路的粗细、患者血管条件、凝血状况等因素综合判断压迫时间，叮嘱患者运动的时机、幅度及其他保护和观察事项。

一般的穿刺点小血肿和小假性动脉瘤大多都可以通过有效压迫得以解决。在超声的指导下进行的压迫更为有效。瘤口不大的假性动脉瘤可以使用介入球囊封堵结合瘤腔闭合的方法解决（图44-22），若瘤口较大或导致腹膜后血肿的假性动脉瘤，建议尽早进行外科修补。

图44-22球囊阻断结合瘤腔封闭处理穿

A.穿刺部位假性动脉瘤形成（箭头所示）；B.使用球囊阻断穿刺部位血流；C.透视下使用细套管针直接穿刺假性动脉瘤，将瘤内积血抽出，留置套管，球囊和体外双压迫破口5!!!10分钟后造影观察，若效果佳，则拔除套管针后加压包扎，若压迫效果不佳，可继续球囊阻断破口后从套管针向瘤腔注射0.2ml凝血酶后拔除套管针，使用球囊和体外双压迫破口10分钟，加压包扎；D.术后结果，如箭头所示假性动脉瘤消失

（二）通路血管破裂

通路血管破裂虽然不常见但确实可能发生，一旦发生往往有致命风险。随着生活水平的提高，受治患者平均年龄也随之升高，通路动脉严重硬化、钙化合并扭曲或瘤样扩张等并不少见。因此，粗暴的通路建立技术会大大增加这类脆弱血管的破裂概率。一旦发生破裂，尽早及时的介入隔绝或外科修补是必要的挽救生命的手段。

（三）通路斑块脱落

在通路置入过程中，器材剐蹭通路血管的斑块导致其脱落是很常见的。术前仔细评估通路情况，明确禁忌证、选择合适的器材和合适的技术是尽量降低此类并发症的最重要手段。大多流向外周的碎屑不会导致严重后果，但较多的碎屑仍可能导致“垃圾脚”“蓝趾症”，通常经保守治疗可以缓解。需要注意的是，流向颅内的大块碎屑是极度危险的，很容易导致有功能障碍的脑梗死，一旦发生需要紧急处理。

二、器材相关

（一）保护装置回收障碍

近端保护装置几乎不存在回收障碍，远端滤过类装置天然的存在回收障碍的可能性。滤过类装置回收障碍主要有两类：回收装置到位困难和滤过装置卡住，无论哪种困难，外科切开都是终极解决方案，但不到万不得已不会轻易使用。

回收装置到位困难的最主要原因就是回收导管头端与导引导丝之间的“阶坎”卡在凸出的支架骨架上。因此，解决方案无外乎两类：首先，通过各种方法调整导引导丝的位置来避开凸出的支架骨架，其次，消灭“阶坎”。前者的主要方法包括：旋转头部、颈动脉分叉部位加压、调整导引导管方向、使用带角度的回收导管、再次后扩张、再次引入一根导丝改变血管形态，经过如上方法绝大多数的回收装置到位问题都可以被解决，但这些技术都存在保护伞移位的问题，此时保护伞移位通常伴随碎屑遗撒的风险。消灭“阶差”的方法涉及改造回收导管，笔者将其命名为“OliveTipped”技术（图44-23）。这种方法适用于所有回收装置到位困难的情况，尤其适用于椎动脉支架术，但缺点在于花费较大且存在器材的改造。

图44-23OliveTipped技术

A.回收导管的一般结构前段为直径较大的保护伞容纳腔，后段为直径较小的导丝容纳腔，其后连接支撑杆，在连接杆和导丝容纳腔之间有一导丝出入孔：；B.在过渡区b新切开或扩大a至b，形成一个可以容纳1.0!!!1.5mm直径球囊通过的孔；C.将保护装置导丝经孔b引出，并导引1.0!!!1.5mm直径球囊进入保护伞容纳腔；D.将球囊置于容纳腔开口处扩张，以此消除“阶坎”，然后将球囊和回收导管一起向前推进，通过支架；E.将球囊回抽后，撤入保护伞容纳腔，回收保护伞

a.在两个容纳腔之间有一个过渡区；b.保护伞容纳腔导管口；c.存在一个“阶坎”，是影响回收导管顺利通过支架的最大障碍

“卡伞”是一类比较棘手的情况。一旦发生切莫使用蛮力拉推，因为蛮力拉推可能使简单化卡伞（与单一骨架单向卡住）变成复杂化卡伞（与前后骨架双向卡住）。首先采用放大像，看清楚卡伞的原因，根据原因不同采取措施。可以尝试在另外导丝引导下引入125cmVER导管，将导管小心的伸入“伞”内，首先经导管抽吸，将滤器中可能的碎屑抽吸干净，然后通过控制导管间接调整伞将与支架骨架分离。

（二）支架脱载

支架脱载主要指球扩式支架的脱载，自膨式支架脱载很罕见。球扩式支架的脱载大多数与操作粗暴相关，因此，对术前对病变、对器材的了解和掌握是避免此类并发症的最重要方面，其次对一些脱载高危病变使用“进进出出”等特殊技术也可以大大降低脱载风险。

若一旦发现支架脱载，首先要保持导丝在位，将球囊撤除，然后可以采用抓捕器抓捕回收脱载支架或使用另一支架将脱载支架压在血管壁上。

三、颈动脉窦反射

颈动脉窦反射通过兴奋迷走神经来降低心率、扩张外周血管，从而导致心动过缓和低血压，严重可能危及生命。在“完美”的颈动脉支架术中颈动脉窦反射几乎是不可避免的，术前补足血容量、保持相对较高的术前血压、充分的药物准备和置入临时起搏器，都可以有效地减弱颈动脉窦反射的影响，甚至可以充分利用颈动脉窦反射的降血压作用，将其“化敌为友”，作为控制术后高灌注综合征的方法。

四、脑卒中

（一）急性血栓形成

急性血栓形成是弓上动脉介入治疗的严重并发症之一，需要紧急而有效的处理。主要使用药物处理。首先保持肝素化状态，维持ACT250~300秒。目前文献报道静脉使用替罗非班对急性血栓形成有很好的效果，也有经导管使用rt-PA或尿激酶的报道，这几种药物的术中抢救性使用方案尚无指南性意见，大多数经验来自于个案报道，建议根据药物说明使用。

（二）栓塞

栓塞是一类后果比较严重的并发症。较好的神经介入能力是降低神经损害和后期功能障碍，改善预后的保证。一旦发生症状性栓塞，要首先明确症状原因确实为栓塞，然后根据栓塞物的不同进行相应处理，如：气栓、斑块栓塞、血栓栓塞。气栓通常无需特别介入处理，及时升高血压往往能有较好的预后；斑块和血栓栓塞通常需要积极的神经介入处理，Penumbra导管吸栓和（或）SolitaireFR取栓常能取得很好效果，若取栓实在困难，可以使用导丝和微导管将栓子推向远端，减少栓塞面积，改善预后。

（三）过度灌注

过度灌注综合征是一类脑组织因灌注过度增加而产生的症状的统称，虽然实际上颅内出血和其他脑组织水肿表现在病理生理基础上是完全不同的，但是两者在病因上都与灌注压和灌注量增高有关。前者预后通常不良，后者通常没有不良预后。控制术后血压是预防过度灌注综合征的最重要措施，其次脑组织脱水治疗也有很大帮助，若发生严重颅内出血，寻求神经外科的帮助是不可避免的。

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