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第九节 术后再狭窄与闭塞的处理技术（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第九节

术后再狭窄与闭塞的处理技术

血管成形术后再狭窄（restenosis，RS）是指狭窄的血管经成功的介入治疗显著开放后又恢复到原来狭窄的状态，本质是血管损伤后由多种细胞因子和生长因子介导的一种局部修复反应。目前，再狭窄的主要治疗方法有早期抗凝和溶栓、再次球囊成形和支架治疗等腔内技术以及开放性手术。

一、不同类型再狭窄的治疗原则

（一）急性再狭窄

在积极控制病因同时，尽早开始实施抗凝及溶栓治疗，必要时也可进行手术取栓。在此基础上根据患者情况，选择再次球囊扩张或支架治疗等腔内治疗技术，以及血管移植、血管成形等开放手术。通常认为抗凝、溶栓治疗和再次腔内治疗效果较好，一般不需行开放手术。

（二）慢性再狭窄

由于慢性再狭窄常有一定程度的侧支循环建立，因此，应结合患者的临床症状、影像学资料等检查结果综合评价。对于逐渐进展伴近期急性加重的慢性再狭窄患者，可参考急性再狭窄的治疗方法先行抗凝、溶栓治疗；对于无急性加重的慢性再狭窄患者，应全面分析狭窄段流入道和流出道情况，周围侧支血管建立情况，决定是否行再次腔内治疗或开放性手术。

二、再狭窄的常见治疗方法

（一）再次进行血管成形术

球囊扩张成形术是治疗再狭窄较常用的手术方法。常用普通球囊血管成形术（CBA）和切割球囊血管成形术（PCBA）。球囊扩张成形术只能对增生组织进行挤压和对血管进行扩张，不能清除增生组织，而再次的血管内球囊扩张可在再狭窄部位导致再次的血管壁损伤，术后复发再狭窄难以避免。PCBA通过机械性和生物性作用降低血管壁弹性回缩和血管损伤，与CBA相比可降低局部炎症反应、内皮损伤、细胞增殖反应并使管腔达到最大化。

改进球囊技术仍然是再狭窄治疗领域的研究热点。①药物洗脱球囊（DEB）：DEB通过球囊表面加载的活性药物释放并局部靶向作用于血管壁，阻止内膜增生。有研究表明DEB短暂的药物作用时间依然能得到长期抑制内膜增生的获益。目前国外应用于周围血管的DEB主要是美敦力公司的紫杉醇洗脱球囊，作用机制为通过紫杉醇促进微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂。DEB治疗术后再狭窄具有较高的手术成功率，围术期并发症小，远期通畅率令人满意，而且对比普通球囊能显著减少再狭窄及TLR的发生。②冷冻球囊血管成形术（cryoplasty）：冷冻球囊血管成形术在球囊扩张狭窄病变的同时，同时将球囊冷却至浅低温状态（-10℃）作用于血管壁，介导平滑肌细胞凋亡，从而阻止内膜增生。短期获益明显，能应用于近关节部位、不适合放置支架的股腘动脉病变段。但是，中远期疗效仍具有争议。冷冻球囊用于支架内再狭窄治疗需慎之又慎，因为其中远期通畅率极低、大部分患者术后中远期需要再次干预，对患者并无明显获益，国内外尚无指南推荐使用冷冻球囊血管成形术治疗支架内再狭窄。

（二）药物治疗

抗凝治疗是急性再狭窄和慢性再狭窄的基础治疗。目前，使用较多的有肝素类制剂、抗凝血酶类药物等。方法有低分子量肝素皮下注射和普通肝素静脉持续泵入。低分子量肝素皮下注射剂量为1mgkg，但是不易进行监测。普通肝素治疗的优点是可进行有效监测、随时调整药物剂量、过量较易纠正、半衰期短可随时进行手术等。普通肝素持续泵入治疗急性再狭窄，监测全血激活凝血时间并控制在200~300秒。支架内急性血栓形成导致的再狭窄可采用溶栓治疗，包括全身溶栓和导管局部溶栓，常用药物有尿激酶和rT-PA。常用方法是尿激酶局部导管溶栓，即将溶栓导管直接插入血栓内，将尿激酶间断脉冲注入或持续泵入。若就诊时栓塞时间>3天，可考虑使用rT-PA，但要注意有引发出血的可能。

（三）血管内支架置入治疗

支架成形术有效弥补了单纯球囊扩张成形术后血管弹性回缩、狭窄残留的不足，同时可以作为发生动脉夹层时的补救措施，尤其适用于长段、复杂或严重钙化的病变。然而，支架治疗仍有可能发生较难预测的迟发型支架内血栓形成、内膜增生导致再狭窄，以及支架断裂的风险。改进支架性能、抑制或阻隔内膜增生是周围动脉支架治疗领域新的研究热点。

1.裸支架

目前，临床较常用裸支架，但支架置入后，存在较高的再狭窄率。金属裸支架成形术后再狭窄的发生是由于血管内膜平滑肌细胞穿过裸支架间隙迁移、增生，最后形成新生内膜。文献报道，股浅动脉段术后1、3、5年再狭窄率分别达59%、52%、45%，不同部位的再狭窄率不同，股、腘动脉及胫动脉再狭窄率最高。

2.覆膜支架

覆膜支架是指在金属支架的表面覆盖一层生物性聚合物膜或内支架性移植物，理论上覆膜支架的ePTFE可以防止组织细胞渗透、从源头上阻止内膜增生的发生，从而达到治疗支架内再狭窄的目的。覆膜支架的应用为防治血管成形术后再狭窄提供了一种新的方法，不但可以抑制金属支架带来的内膜及平滑肌细胞过度增生，而且能作为各种药物、内皮细胞及放射性核素的载体。从现有的报道看，近期效果显著，但对人体的影响和远期效果等仍需进一步研究评价。

3.生物可降解支架（biodegradablestent）

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