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第523章523 未来的愿景（第1页）

“我真不是医二代（..）”！

（最近太忙了，522今晚能改好，523得明天，等我明天全部改完后发一个感言公众章节提醒一下诸位。ps：希望下周聘来的一位住院和两名进修能靠谱些吧）

妊娠期高血压疾病是全球范围内严重影响母儿健康的疾病。

中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组于2020年4月发布了《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》（以下简称《指南2020》），该指南旨在基于世界范围内对妊娠期高血压疾病的研究现况和现时认识，给予基本临床处理规范。

本文仅就《指南2020》中对《指南2015》有调整和修改的主要部分进行解读，其他部分解读仍参见《指南2015》解读，以便于更好地理解和应用系列发表的中国指南。

一、如何看指南

1.指南存在的地域性和持续变动性不容忽视：指南存在持续变动性。近年，各个国家和学术组织在陆续更新相关指南，在妊娠期高血压疾病分类和诊断标准及处理方面虽有某些共识和一致性，但仍存不同之处。

中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组，基于国内、外的最新研究进展，结合我国国情和临床实践经验，组织学组成员和有关专家在《指南2015》的基础上，经过反复讨论修改，参考国外不同指南，最终形成《指南2020》。

要注意到，指南存在历史时代的局限性，伴随对疾病研究进展和认识的深入，指南会持续不断更新；指南更存在地域条件的特定性，对于不同地域、不同人群和不同医疗条件，更需要因地制宜。

应用《指南2020》指导临床实践时，需要了解指南及其临床指导作用具有非指定性，指南适用于临床中存在的普遍性和一般性的共性问题，代替不了在复杂临床情形下医师对具体情况的综合分析、判断和决策。

2.如何看待常见于指南中的研究证据和推荐建议：临床指南更重要的一点是，基于循证证据提出临床指导方针。

《指南2020》也将临床证据和推荐建议进行了分级。大部分指南都按照研究证据提出不同级别的推荐建议。但如何看待推荐建议也是1个不能脱离临床实际情况的问题。虽然某些高级别的推荐建议是来源于高级别的研究结果，却不尽然。

产科指南中研究证据与推荐建议时时碰撞。2018年WHO发布的关于重度妊娠期高血压疾病的治疗药物推荐建议中，针对重度妊娠期高血压疾病的降压药物及其使用方法，对2011年发布的关于预防和治疗子痫前期-子痫的建议进行了小幅修订。

WHO在这两个指南中都采用了定量系统评价证据分级工具（GRADE）对研究证据进行评估和级别分层，将证据质量的级别分为高、中、低和非常低。

在2018年WHO的指南中，仍然强调对重度妊娠期高血压疾病孕妇应采取降压药物治疗，虽然证据级别非常低，但为强烈建议；

仍然推荐降压药物的选择应优于其他药物，处方给药主要依据临床医师对药物的应用、成本和可获得性，虽然是证据级别非常低，但为条件性推荐，强调了使用者有必要参考备注和证据摘要，以便能够正确理解指南建议和临床使用。

无疑，这是在强调应用指南时，脱离不了临床实际情况和客观的临床实践经验，避免盲目性。循证无止境，研究存在条件限制性，而真正的临床客观问题层出不穷，推荐建议和研究证据的碰撞是不容忽视的。

二、认识子痫前期-子痫的多因素、多机制、多通路的致病机制

在《指南2020》中更明确地提出了子痫前期-子痫存在多因素、多机制、多通路的致病机制，病理生理改变包括慢性子宫胎盘缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遗传印迹、滋养细胞凋亡增多、母体对耐受滋养细胞炎性反应过度等；

并明确指出，临床存在的普遍问题是因未能及早识别和及早发现，而使疾病在被发现时已经发展成为重症。

《指南2020》的宗旨是，强调尽早排查和筛选风险因素、做好预防和预警、做好早诊断和早干预，这是诊治妊娠期高血压疾病层层设防的重要临床措施。

三、妊娠期高血压疾病的诊断分类

（一）重度妊娠期高血压和重度高血压急性发作

在美国妇产科医师学会（ACOG）2019年指南中，关于妊娠期高血压的诊断中增加了ACOG2013年指南中没有的标准，将收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg作为重度妊娠期高血压的诊断标准写进了指南。

对于这一点，我国早在《指南2015》中就已经明确列入了重度妊娠期高血压的诊断。《指南2020》不仅继续强调当收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，需要间隔数分钟重复测定以便及时获得诊断；

还强调了如果重度高血压急性发作，当持续时间15分钟即为持续性重度高血压，也称为高血压急症，注意重度高血压也会导致母儿不良结局，需要积极的抗高血压药物治疗。妊娠期高血压可以发展为子痫前期；

无论是轻度还是重度高血压如果合并了其他系统累及的表现，应当诊断为子痫前期，并按照子痫前期处理；重度妊娠期高血压也要按照子痫前期处理。

（二）白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压

1.白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压的定位：

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