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第15节 胫腓骨骨折（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第15节

胫腓骨骨折

胫腓骨骨干骨折是儿童常见骨折，仅次于股骨干和前臂双骨折，多见于10岁以下的男孩。受伤机制与患儿的年龄有关，年龄越小创伤越轻微。典型胫骨骨折一般用外固定治疗即可，预后一般良好。开放性骨折相对少见，需要仔细检查和治疗，但通常治疗结果满意。

一、解剖

胫骨呈三棱形外观，前方有一锐利骨嵴，远端逐渐变宽。胫骨前内侧鹅足附着处以远无肌肉和韧带附着，骨干中段轻度凹陷。胫骨内侧骨面紧贴皮下极易触及。胫骨前外侧有许多肌肉附着并构成小腿前肌间隔内侧壁，胫前肌、

长伸肌和血管神经束紧贴此面。胫骨后面有半膜肌、腘肌、比目鱼肌、胫后肌、

长屈肌附着。胫骨前外侧和后侧均不能皮下触及。

腓骨近端紧贴皮下，膝关节外侧副韧带和股二头肌腱附着于腓骨头。腓总神经向前绕过腓骨头下方并在此处分成浅深二支。腓骨远端构成外踝，与距骨和胫骨相关节，是保持踝关节稳定的重要结构。胫腓骨中段由起自胫骨外侧嵴抵于腓骨前内侧缘的骨间膜相连。胫前动、静脉穿骨间膜进入小腿前肌间隔。

胫骨干在孕7周开始骨化，近端骨骺在生后数月内出现，远端骨骺生后第2年出现。腓骨干骨化中心在孕8周出现，近端二次骨化中心4岁时出现，而远端骨骺在2岁出现。16～18岁时腓骨近端骨骺闭合，远端骨骺一般在16岁时闭合。

胫骨血液供应由三部分构成：胫后动脉发出供应骨内膜和髓腔的骨滋养动脉、骨骺动脉和骨外膜动脉。滋养动脉自胫骨近端后面进入，向远、近端发出分支与干骺端骨内膜血管交通。胫骨干内23皮质血运由滋养血管供给，外13由彼此交通的骨外膜血管供应。

小腿有4个肌间隔。前肌间隔内有背屈踝关节和足趾的肌肉及血管神经束。外侧肌间隔内有腓骨长、短肌及支配足背感觉的腓浅神经。后侧浅层肌间隔内有腓肠肌、比目鱼肌和跖肌及支配足外缘感觉的腓肠神经。后侧深层肌间隔内有胫后动、静脉、腓动脉、胫神经、趾长屈肌、

长屈肌及胫骨后肌。

二、分类

根据解剖部位将不累及骺板的胫腓骨骨折分为近端干骺端骨折、骨干骨折和远端干骺端骨折三类。骨干骨折又可分为上13，中13和下13骨折。根据骨折的外形分为翘棱或压缩性骨折、青枝骨折及完全骨折。开放性骨折可根据Gustilo和Anderson标准进行分类。

三、损伤机制

儿童胫骨骨折可以由直接亦可由间接暴力损伤所致，损伤机制随年龄而不同。婴儿和4岁以下儿童，从高处或站立时摔倒及骑自行车摔伤等间接损伤可致螺旋形或斜形骨折。4岁以上儿童，骨折多见于行走时被汽车撞伤，一般为粉碎性骨折。体育活动引起胫骨骨折在较大儿童所占比例较大。儿童虐待骨折不到胫骨骨折的5%。所有胫骨骨折中开放性骨折可达8%，其中75%～85%为车祸所致。

四、诊断

首先详细询问病史，判定是直接暴力还是间接暴力损伤。由于大多数胫骨骨折无移位或移位轻微，患儿小腿一般没有明显畸形。对以不能下地行走就诊的小年龄患儿需仔细检查大腿和小腿，以明确损伤部位。较大儿童一般能指出疼痛部位，没有必要过分用力触诊以引出骨擦感。在车祸造成的直接暴力损伤或小腿严重扭伤，应注意检查小腿软组织损伤情况。虽然儿童胫骨骨折伴发肌间隔综合征相对少见，仍应注意检查

趾被动屈伸时有无疼痛及“5P”征。

影像学检查包括小腿的正、侧位X线片，拍片时要包括膝关节和踝关节。大多数胫骨骨折容易诊断，但在较小儿童无移位骨折，有时需拍健侧X线片对比。怀疑胫骨隐匿骨折时可行核素骨扫描，表现为轻度摄取量增加。病理骨折时CT对明确病变的性质和范围有一定帮助。

（一）胫骨近端干骺端骨折

1.损伤机制

胫骨近端干骺端骨折多见于3～6岁儿童。损伤机制一般为小腿内侧面受到扭转暴力或伸膝位时小腿外方受到直接暴力所致。骨折类型多数为青枝骨折，其内侧骨皮质断裂而外侧面皮质完整。胫骨青枝骨折或骨折移位轻微时，腓骨一般无骨折，但可发生弯曲变形。而在高能量损伤中，即使胫骨骨折看似并不严重，也有可能伴发腓骨骨折。

胫骨近端干骺端骨折患儿常诉胫骨上方疼痛，软组织轻度肿胀无明显外观畸形。X线片可见骨折为翘棱型、青枝型或完全型骨折，绝大多数骨折没有移位。

2.并发症的成因及表现

胫骨近端干骺端骨折常见并发症为胫外翻畸形，一般在伤后6个月内出现，2年内持续加重（图18-45）。开始治疗时及每次随诊中要向家长交待此种畸形发生的可能性。

胫外翻成因有几种学说：①早期没有充分复位；②早期负重；③髂胫束牵拉；④软组织嵌插；⑤未骨折的腓骨牵拉；⑥胫骨近端骨骺生长不均衡；⑦胫骨近端外侧骺板的损伤。

复位不充分学说的提出缘于早期认为胫骨近干骺端骨折一般不严重，部分病例未予复位，仅行单纯外固定治疗。但后来发现很多充分复位者仍发生胫外翻，甚至过矫至内翻者中仍可发生胫外翻畸形。

早期负重学说认为负重时胫骨外侧受压力作用，内侧受张力作用而逐渐形成外翻。但临床发现伤后未早期负重患者也同样会发生胫外翻。

髂胫束牵位胫骨外侧，鹅足牵拉内侧，后者破裂造成胫骨上端两侧牵拉不平衡被认为是发生胫外翻的原因之一。也有人认为腓骨的牵拉使胫骨内侧过度生长而外侧生长受抑制。很多学者认为软组织嵌插可导致胫外翻，嵌插的软组织可为鹅足、骨膜和膝关节内侧副韧带。Weber报道2例创伤后胫外翻患儿，手术切除了嵌插的鹅足，骨折愈合无畸形。但其他学者报道采用类似治疗仍有发生胫外翻者。

图18-45胫骨近端骨折并发膝外翻

A.左胫骨近端骨折；B.3年后左侧膝外翻畸形

外侧骨骺早闭引起生长不平衡也被认为是胫外翻成因之一。其中一个机制是外翻暴力会产生外侧骺板Salter-HarrisⅤ型损伤，从而导致内外侧生长不平衡。也有人认为不对称生长是由于骨折时外侧骨骺血管损伤所致。

3.治疗

大多数胫骨近干骺端骨折不需要手术治疗。若伤后骨折有外翻畸形，手法矫正外翻畸形，矫正成角畸形的青枝骨折时必须使青枝骨折折断并使之轻微过矫，然后用长腿石膏管型固定。复位后，标准正位X线片必须显示恢复正常力线，并拍健侧正位片做比较。最初2周要随诊X线片确保维持正常力线。长腿石膏管型依患儿年龄不同，维持5～7周。

外固定去除后患儿即可逐渐负重行走，每3～6个月定期复查。一般伤后12～18个月时外翻畸形最明显，平均最大外翻角度18°。伤后3年左右通过胫骨远近两端骺板的生长畸形逐渐自我矫正。X线片示平均残余6°外翻畸形，膝关节稍位于机械轴线内侧，临床上畸形不明显。

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