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第7节 剥离性骨软骨炎（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第7节

剥离性骨软骨炎

剥离性骨软骨炎（osteochondritisdissecans）系一块关节软骨与软骨下骨组织因缺血性坏死剥离而落入关节腔。过去认为剥离性骨软骨炎是青年人的疾病，实际上小儿并不少见，但从未见4岁以下的小儿发病。男孩较女孩多3～4倍。本病以膝关节最多见，但其他关节，如肘、踝、髋关节也可受累。特点是各关节均有其好发部位。膝关节多发生在股骨内髁的外侧面，肘关节多在肱骨小头，踝关节则发生在距骨上关节面的内侧角，髋关节则在股骨头骨骺的上方。

（一）病因

真正的原因尚不清楚，可能与遗传、身体素质、外伤和缺血等因素有关。

遗传和身体素质方面，很多病例为同一家族发病。膝关节剥离性骨软骨炎可发生在父子、叔父和两兄弟中间。某一个家族发病，包括第二代和第三代中的10个家庭成员发病。国外报道，肱骨头剥离性骨软骨炎在每千人中有4.1%发病，其父系发病率高达14.6%。

多数关节发病表明，体质也是一个发病因素。有报道3例多发性剥离性骨软骨炎并发侏儒，从而提出体质因素中有内分泌失衡的可能。

外伤是剥离性骨软骨炎的重要致病因素。

反复用力过伸膝关节或髌骨在股骨髁上加压的试验方法可以发病。儿童时期软骨骨折后可能发生剥离性骨软骨炎。

软骨下骨组织缺血可能是剥离性骨软骨炎的成因。细菌栓子、脂肪栓或成团的红细胞，也许是局部缺血的原因。

剥离性骨软骨炎分为少年型和成年型两类。近年来认为少年型基本上是骨骺发育障碍，化骨核以外有附属的小骨岛的缺血性坏死。最多见于股骨内髁的外侧面，该处常见单独的附属化骨中心。成年型的病因主要是外伤。

（二）临床表现

患儿主诉多为激烈活动后关节发生阵发性疼痛、僵直、肿胀、弹响并偶有绞锁。负重关节则有避痛性跛行。剥离性骨软骨炎在没有完全脱落以前毫无症状。

体征与受累关节的发病时间以及骨块是否脱落有关。主要所见是病变部位压痛。股骨内髁的外侧面病变在屈膝后常可引出深压痛。另外，让患者平卧，屈患膝90°，小腿充分内旋，然后渐渐伸直膝关节。当膝关节屈曲到30°时，患者诉股骨内髁前方疼痛。外旋小腿时，疼痛缓解。膝关节受累的患儿多采取外八字脚的步态。

还可见到有关肌群的萎缩、滑膜肥厚、关节积液和关节活动受限。

（三）X线检查

X线照片有诊断价值。软骨下骨块如一盘形透亮线。病变骨块较四周骨质致密。骨块脱落后，软骨面外形不规则，形成凹陷。骨块在关节内形成游离体。游离体因得到滑液营养可继续长大。

为了观察病变，有时需投照特殊体位。

股骨下端骨骺骨化不规则是正常现象，切不要误诊为剥离性骨软骨炎。正常2～10岁骨骺可有锯齿状边缘。主要化骨核旁可另有一小化骨块，不要与游离体混淆。

（四）治疗

除有骨块脱落者外，一般采用保守疗法。小儿剥离性骨软骨炎的病变不行手术可以愈合，但应保护关节使之免于负重或改变平时运动的方式和负重体位。

膝关节发病者可用长腿管型石膏减轻走路时受压。打石膏前投照膝关节侧位片，了解膝关节屈曲到什么角度时病变骨不承受压力。距骨病变可上短腿石膏。股骨头病变可用坐骨负重支架。

还可用双拐保护逐渐恢复负重。多数病变愈合需3个月，1年以后X线照片看不出任何畸形。

病骨部分脱落的晚期病例，虽有症状，仍可用3～4个月的保守治疗。随诊没有进步或X线照片显示病骨完全脱落时，则应手术。16～18岁以上的患者，病变不易愈合。

手术方式取决于病变的部位和大小。大的骨块可通过关节镜用中孔螺钉固定。通常可单纯切除脱落骨块和削平病变的基底。

髋关节剥离性骨软骨炎的损害多在股骨头的外上方。早期无任何症状，后逐渐发生疼痛和活动受限。病变未完全脱落以前，股骨头负重处可有部分塌陷和关节面的不平整，最后可发生髋关节退行性关节炎，导致严重残疾。

治疗早期病例可试用6个月坐骨负重支架，若病骨不能重建血运，应手术治疗。单纯切除病变骨块和削平关节面病变。术中常需使髋关节脱位以显露病变，术后双下肢用皮牵引并定时做主动和被动练习活动。3～4周后关节活动恢复正常，则可在双拐协助下练习走路。

若病灶很深则需植骨，术后髋人字石膏固定3个月。以后根据X线照片上显示的愈合情况和关节运动范围，逐渐起床活动。

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