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第二节 中心静脉置管相关并发症（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第二节

中心静脉置管相关并发症

KIDGO指南推荐采用非Cuff临时导管作为急性肾损伤（AKI）患者行CRRT的血管通路。中心静脉置管穿刺部位首选右侧颈内静脉，其次为股静脉。然而，AKI重症患者中颈内静脉置管较股静脉并未显现出优势。鉴于对于ICU中合并呼吸衰竭等AKI患者常气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸支持，笔者所在中心的经验为首选股静脉置管。按导管留置时间，中心静脉置管并发症可分为置管24小时内早期，以及置管24小时后迟发两大类。早期多为机械性因素。后者为导管功能障碍的主要原因，包括血栓、导管相关感染。导管先关并发症的发生率与穿刺部位选择有关：锁骨下静脉置管时中心静脉狭窄发生率最高，股静脉置管导管相关感染较多。

一、中心静脉穿刺置管早期并发症

中心静脉穿刺置管操作常见并发症有出血或血肿，动脉损伤，动静脉瘘，假性动脉瘤，神经损伤，穿刺失败。穿刺并发症的发生受操作者技能经验、是否盲穿、穿刺部位等影响。颈内或锁骨下颈内静脉置管可能发生气胸、血胸、空气栓塞、胸导管损伤、心律失常、心脏压塞等危及生命的并发症。股静脉置管操作不当可能导致腹膜后血肿。

1.出血或血肿

中心静脉穿刺损伤血管若不及时准确按压将导致局部出血或血肿，表现为穿刺部位渗血、瘀斑、肿胀疼痛、局部运动障碍等。置管相关局部出血发生率为4%～6%。患者凝血功能延长、局部血管变异、体位不到位、局部反复穿刺以及盲穿经验不足均为出血的危险因素。长期服用激素或恶病质所致穿刺部位皮肤菲薄、肌肉萎缩易发生皮肤切口出血。术前应严格评估患者的全身凝血情况，穿刺部位，充分告知相关风险。彩超引导下血管定位穿刺有助于预防降低出血率。一旦出现出血或血肿应及时按压止血。损伤动脉应加压按压止血。按压部位应为穿刺点近心端，沿血管走行加压止血，而非仅仅压迫穿刺进针点。按压时间通常静脉为15分钟，动脉为20分钟。若患者凝血功能较差或血小板减少，应该相应延长按压时间。确认无出血后再行穿刺，建议改换其他穿刺部位。避免短时间内同侧再置管。血肿应标记范围，24小时内冰敷，以备术后随访观察比较。封管可采用4%枸橼酸钠，透析应避免使用肝素或低分子肝素等抗凝剂。若无禁忌可采用枸橼酸局部抗凝，并在透析过程中密切观察局部出血或血肿变化。若非紧急透析，可次日再联系血液透析，避免出血加重或血肿扩大。

2.动脉损伤

中心静脉留置导管动脉损伤发生率0%～4.4%。颈内静脉位于颈总动脉前外侧，穿刺过深或向内容易误入动脉。肥胖、高度水肿、低血压、容量不足血管充盈欠佳会增加穿刺难度，多次试穿，可能增加损伤动脉的风险。监护室内循环衰竭、氧合欠佳的患者往往难以凭借肉眼或局部血管压力鉴别动静脉，此时我们可以依据血气分析结果对比判断是否为静脉血。误伤动脉将出现局部出血、血肿、疼痛、血胸。若穿刺针误入动脉，应立即拔出穿刺针，沿动脉方向指压穿刺点近心端20分钟，避免发生血肿。个别患者在按压过程中可能出现迷走反射，表现为心率、血压下降、意识障碍等，视情况可使用阿托品、多巴胺、补液等处理。经局部指压穿刺点止血后，应继续采用局部加压包扎，避免再次出血。股动脉穿刺伴皮下血肿形成应采用局部加压8字包扎或弹力绷带加压包扎，局部冰敷，沙袋加压8～12小时，然后逐步松解压力。误入颈内动脉或锁骨下静脉应注意观察有无气管移位和压迫、气胸、血胸。颈部血肿进行性增大可压迫气管，造成窒息甚至死亡。如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。常用血液透析股静脉临时导管11～13.5F，颈内静脉11～12F，扩皮器11～14F。对误入颈内静脉或锁骨内动脉的导管，应请胸外科或血管外科协助评估是否立即拔管、如何拔除、拔除后是否需要及时行血管修补。若不慎将导管置入股动脉，可以拔除导管后按上述流程加压压迫止血。术后应注意观察局部血肿、肢体疼痛及运动功能变化。损伤动脉者应避免当日透析。如确实需要，应采用无肝素透析和枸橼酸封管。

3.假性动脉瘤

假性动脉瘤是动脉穿刺后常见的并发症之一。医源性股动脉假性动脉瘤发生率约为0.05%～2%；颈内静脉穿刺后假性动脉瘤仅见个案报道。肥胖、动脉硬化、糖尿病、高血压、凝血功能异常、粗针穿刺是假性动脉瘤的危险因素。反复穿刺置管以及抗凝剂的使用增加了透析人群假性动脉瘤风险。与穿刺后立即发生的血肿相比，假性动脉瘤出现时间略晚，表现为局部包块伴压痛，可伴有搏动感和收缩期杂音，随时间推移包块范围逐渐扩大甚至压迫附近的神经、静脉或气管，导致疼痛、静脉血栓、或进行性呼吸困难。超声检查有助于其与穿刺后早期立即发生的血肿相鉴别。血管造影可以明确病变起始部位、源头。根据穿刺部位不同，股动脉假性动脉瘤较常见，颈内静脉穿刺并发的颈动脉或甲状颈干动脉假性动脉瘤罕见。并发假性动脉瘤的患者，透析时应避免全身肝素化，采用4%枸橼酸封管。尽管极少数假性动脉瘤或动静脉瘘自发缓解，但鉴于透析患者使用抗凝需要积极干预。股动脉假性动脉瘤直径8cm者或颈部较宽者需要外科手术治疗。颈动脉假性动脉瘤由于局部解剖位置通常不便于压迫，需要采用外科手术治疗。亦有文献报道经血管腔内弹簧圈栓塞成功封堵缺损。干预后应观察局部包块变化，行超声复查。

4.动静脉瘘

动静脉瘘是由于同时损伤动脉及邻近的静脉所致，导致血流由动脉直接向静脉短路分流，为中心静脉穿刺少见的并发症。穿刺点过于靠近动脉或进针方向指向动脉会增加动静脉瘘的风险。置管后以下情况应考虑动静脉内瘘可能：穿刺部位持续渗血，局部肿胀伴震颤或杂音，透析时动脉端压力较高。少数患者置管透析时不易发现，可表现为拔管后穿刺部位疑似动脉渗血。颈内静脉置管时损伤邻近颈总动脉并发动静脉内瘘，表现为颈部、锁骨下肿块，严重时因左向右分流增加回心血流量导致充血性心力衰竭。股静脉置管并发动静脉瘘会影响下肢血供，导致下肢肿胀疼痛、运动障碍。部分动静脉瘘合并同时存在假性动脉瘤。超声检查、超声造影、血管造影或CT血管三维成像技术有助于明确诊断。置管后并发动静脉内瘘者24小时内应避免肝素化。动静脉内瘘的瘘口可以采用血管腔内植入腹膜支架或弹簧圈栓塞、球囊压迫、超声引导下注射凝血酶封堵，或直视下手术修补。

5.神经损伤

中心静脉置管时穿刺点过于靠近内侧容易损伤邻近神经。喉返神经损伤见于颈内静脉穿刺。臂丛神经损伤见于颈内静脉或锁骨下中心静脉穿刺。膈神经损伤较为罕见。喉返神经损伤患者常表现为穿刺后10～30分钟出现声音嘶哑。臂丛神经损伤表现为上肢放射痛或麻木感。膈神经损伤出现穿刺侧呼吸减弱，X线片显示置管侧膈肌上抬。出现神经损伤时应立即退针或尽早拔出导管，进行理疗。此外，麻醉剂过量阻滞、假性动脉瘤或血肿压迫亦可影响邻近神经功能。

6.气胸

锁骨下静脉穿刺气胸发生率为1%～12.4%，高于颈内静脉穿刺。胸膜粘连、胸廓畸形、穿刺位点过低、扩皮器进入太深容易导致气胸。气胸肺压缩面积

7.血胸

血胸由于中心静脉穿刺损伤血管并刺入胸膜造成，多见于锁骨下静脉穿刺。合并急性肾损伤的重症患者常伴有凝血功能障碍、血小板数目或功能障碍。穿刺角度过大、扩皮操作粗暴损伤动脉可增加血胸风险。若穿刺时回抽血流不畅伴有气体，应立即拔针，并行X线排查是否存在血胸或气胸。血胸通常表现呼吸困难、发绀、胸痛，严重时引起休克。应注意与心律失常、大面积肺栓塞、急性心梗和心脏压塞鉴别。血胸的处理首选患侧安置胸腔闭式引流。同时积极纠正凝血功能障碍，输注新鲜冰冻血浆或凝血因子。若活动性出血持续，应输血支持，并行外科手术止血。

8.空气栓塞

空气栓塞常发生于移去注射器更换导丝的瞬间。当心房舒张时颈内静脉或锁骨下静脉压力较低，空气容易进入形成气栓。患者静脉充盈欠佳、头颈部体位过高、深呼吸、操作不熟练会增加空气栓塞的风险。颈内静脉或锁骨下静脉置管首选Trendelenburg体位，拔除针管后手指按住接头或快速插入导丝，更换导丝时嘱患者屏气，置管后立即夹闭导管，防止空气进入上腔静脉系统。若置管过程中患者突发发绀、咳嗽、呼吸困难、低血压，应警惕空气栓塞。心尖部可闻及水轮样杂音，超声波检查有助于诊断。患者应立即予左侧卧取头低脚高位高浓度氧疗，必要时经皮右心房、右心室穿刺抽气。

9.胸导管损伤

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