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第525章525 连这种小事儿都不肯干还敢说献身医学事业（第1页）

“我真不是医二代（..）”！

（523已改，524差1000明天继续，睡了睡了，太困了）

六、产前检查中的监测和识症辨析

在《指南2020》中，更强调制定个体化的产前检查方案，避免模式化的形式上的产前检查。

在产前检查项目和频度方面，注意个体化，依据病情增加产前检查次数，以便于掌握病情变化，例如对诊断为子痫前期者，需要1周1次甚至每周2次的产前检查。

在2019年ACOG的指南中，也是在增加产前检查次数方面进行了强调。

在《指南2020》中，不同于其他国家指南，在发病风险因素中增加了1项此次妊娠的产前检查情况，如不规律产前检查或产前检查不适当、饮食环境影响因素等，都是影响发病的风险因素，而且这些是贯穿孕期始终的影响因素。

应强调，在整个孕期中不良环境和饮食营养因素可能持续存在诱发作用，在任何首诊时和异常状况发生时都要注意风险因素的排查、预警信息的追查及首发症状的分析，杜绝将处理眼光只聚焦在血压和蛋白尿方面。

子痫前期-子痫为综合征性质的疾病，高血压伴有或不伴有蛋白尿都可以是子痫前期，不伴有蛋白尿但伴有其他系统累及仍然诊断为子痫前期。以往将高血压伴蛋白尿看做单纯的子痫前期。

近来已经注意到，不伴有蛋白尿的妊娠期高血压，更易表现为血小板减少和肝功能受损；

伴有蛋白尿的妊娠期高血压，应注意与肾脏疾病以及自身免疫性疾病鉴别；

当出现早发子痫前期或妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现，需要及时与自身免疫性疾病、TTP、肾脏疾病、滋养细胞疾病、溶血性尿毒症进行鉴别；

产后病情不缓解者，应考虑溶血性尿毒症的可能；

子痫及后部可逆性脑病综合征（PRES）者，应与癫痫、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出血等鉴别。

七、子痫前期的处理原则

以往，对于妊娠期高血压疾病尤其是子痫前期的处理原则，强调的是降压、解痉和镇静；

但在《指南2020》中，将治疗基本原则概括为：正确评估整体母儿情况，休息、镇静，积极降压，预防抽搐以及抽搐的复发，有指征的利尿、纠正低蛋白血症，密切监测母儿情况，预防和及时治疗严重并发症，适时终止妊娠，治疗基础疾病，做好产后处置和管理。

八、降压药物和硫酸镁的临床应用

1.降压药物：

各国对于妊娠期高血压使用降压药物的血压界值有所不同，在我国和其他国家指南中都有关于轻、中度高血压抑或非重度高血压应用降压药物治疗的提示，在血压达150100mmHg时大都已经启用降压药物。

对于未达收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时，美国一直推荐不用降压药物，所以，在美国有一系列关于急性重度妊娠期高血压降压管理指南的发表。

由于美国对孕期轻、中度高血压孕妇不使用降压药物处理，而且长期以来对妊娠期高血压孕妇的治疗是以静脉给药作为一线用物，这是促成美国相关指南更迭的原因之一。

在美国，只有对重度高血压、持续性（重度高血压持续≥15分钟）重度高血压的急性发作才迅速采取降压药物治疗，而且，治疗重度高血压的目的是预防充血性心力衰竭、心肌缺血、肾损伤或衰竭、缺血性或出血性脑卒中，同时考虑终止妊娠。

无疑，这样存在着应对紧急情况才干预的紧迫感。

《指南2020》仍然强调收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的妊娠期高血压患者建议降压药物治疗，更强调预防重度高血压的发生，不要等到发生了重度高血压才想到要处理，无论是常规性降压还是严格的强化降压，维持良好的控压水平才可减少重度高血压、重度子痫前期的发生。

而且要注意控压平稳和避免过度降压，这样才不会影响胎盘灌注也不导致胎儿生长受限。

不同于美国，在中国出现的急性重度高血压或持续性重度高血压可以有几种临床情形，对于未使用过降压药物的患者，可以首选口服药，每10~20分钟监测血压，血压仍高则重复给药，2~3次后效果不明显立即改用静脉给药；

对于在使用口服降压药物过程中出现了持续性重度高血压，应该考虑使用静脉给药的降压方法。需要注意的是，降压达标后，仍需要严密监测血压变化，有条件者持续心电监护监测血压，依据病情进行个体化处理。

2.硫酸镁：

以往ACOG对于轻度子痫前期不主张应用硫酸镁，而在2019年的指南中有所修改，虽然也提出了风险和效益的权衡问题，但对于无严重临床症状的子痫前期是否使用硫酸镁调整为要由临床医师做决策或所处医疗机构确定。

虽然说得有些模糊，还是能看出从“不用”修改成“可用”，尤其能看出在一步步从临床的变动性考虑问题。

这样的修改可以给予临床医师更多的灵活性。其实，《指南2015》就强调了对于非重度子痫前期可以考虑使用硫酸镁；

而《指南2020》更加强调临床分析，摈弃只看诊断标准的固定局限模式，提倡结合具体患者复杂状况的临床辩证思维模式，继续强调对于非重度子痫前期患者也可酌情应用硫酸镁。

在临床决策中，重要的是要对具体病情加以分析，分析内容包括已知或未知的病程、病情、疾病发展速度、母体-胎盘-胎儿三方的受累程度，包括母体隐匿的或已知的合并症等，综合分析和判断才是临床医师考虑硫酸镁用与不用的关键，非重度子痫前期病情稳定者可以停用硫酸镁。

关于非重度子痫前期硫酸镁的应用是最需要临床判断和灵活决策的。

九、终止妊娠的时机和指征

如何选择终止妊娠的时间需要有周密的临床分析和判断，与孕周、病情相关，与疾病分类标准也有一定相关。

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