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第507章507 造访（第1页）

“我真不是医二代（..）”！

（今天手术太多了，一点补文的机会都没有，今晚我会补上上一章的正文，还差1000多字，明天补这一章）

（下面那段是青岛大学附属医院的护士相关内镜内容，主角的论文内容与其相似。而另一篇入选sci两次的论文是宁波一院的研究，《内镜护士参与肠镜检查观察对检出肠息肉及腺瘤的作用的随机对照研究》）

近期，青岛大学附属医院消化内科研究人员发表论文，旨在探讨结肠镜检查过程中内镜护士辅助观察对内镜下息肉检出率的影响。研究指出，训练有素的内镜护士作为一个额外的观察者参与观察是一个提高结肠镜下息肉检出率的有效的策略。该文发表在2016年第08期《世界华人消化杂志》上。

本研究为前瞻性研究，总结2014-0106于青岛大学附属医院内镜室行肠镜检查病例，随机分为2组，1组由单独内镜医师观察，另外1组增加1名内镜护士共同观察屏幕寻找病变，分析内镜下息肉及腺瘤检出率，并进行比较。

共1192例患者完成结肠镜检查，协作组息肉检出率明显提高（33.19%vs27.81%，P=0.000），两组的腺瘤检出率无明显差异（20.88%vs20.55%，P=0.889）.协作组的小息肉检出率明显高于医师组（P=0.006），左半结肠及右半结肠的息肉检出率均高于医师组，两组间有明显差异（P=0.017）。

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（下面是护士和内镜相关的内容）

内镜护士的出现最早可以追溯到1977年的美国，缘于可屈性乙状结肠镜检查数量的迅速增多。1994年以后，英国胃肠学会也明确赞同护士操作内镜，但仅限于操作胃镜和可屈式乙状结肠镜。

发展到今天，对于护士操作肠镜这一问题，英国与美国之间仍存在一定的差异。在英国，护士已可独立进行肠镜检查；而美国消化内镜协会指南明确提出，肠镜操作相对乙状结肠镜要求更高，目前并无充足证据支持非内镜医师行肠镜检查。

已有一些初步研究发现，内镜护士能和内镜医师一样，安全准确地操作肠镜。为了证实经护士操作肠镜的腺瘤检出率并不低于内镜医师，来自香港那打素医院的Hui教授等做了一项研究，成果发表于近期的Gut杂志。

这是一项前瞻性的随机单盲非劣效性试验。参与的3位内镜护士均完成了为期1年的英国联合顾问组的消化内镜课程培训，且此前均已完成至少140次肠镜操作。参与的5位内镜医师年肠镜操作量均大于300。

该研究的主要终点是结肠腺瘤检出率，即发现至少一个腺瘤的患者人数占所有肠镜检查患者人数的百分比。次要终点包括盲肠插入率（即无任何辅助到达盲肠）、插入所耗时间、退镜时间、并发症发生率以及患者的疼痛评分和满意度评分。

该研究共纳入731位患者，内镜护士组的363人中至少发现一个腺瘤的人数为159，腺瘤检出率为43.8%；内镜医师组的367人中至少发现一个腺瘤的人数为120，腺瘤检出率为32.7%。但内镜护士组的退镜时间明显更长（998vs575s）。

采用回归分析进行校正后，内镜护士组的腺瘤检出率更低。另外，内镜护士组的盲肠插入率低（97.3%vs100%），但患者的疼痛评分、满意度评分及患者接受度更佳。

由此可见，内镜护士的肠镜操作需要更长的退镜时间才能达到与内镜医师相当的腺瘤检出率，这说明两者内镜操作的经验差异依旧明显。值得一提的是，这三位护士的盲肠插入率大于95%，腺瘤检出率大于35%，平均退镜时间大于6min，均较好地达到了国际标准。

此外，内镜护士操作的并发症发生率与内镜医师相当（9.3%vs9.0%），且98%以上的患者愿意以后再由同一术者操作肠镜，说明患者接受度相当高。

综上所述，护士经过专业训练，也能像内镜医师一样安全有效地完成肠镜检查，但可能需要更长的退镜时间来达到相当的腺瘤检出率。

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1.非静脉曲张上消化道出血的诊断和处理（15条陈述）：

l急性上消化道出血（UGIH）患者，立即评估血流动力学状况，如果血流动力学不稳定，应立即采用晶体液体进行血管内容量置换（强烈推荐，中等质量的证据）。

l输血：限制性输入红细胞，目标血红蛋白在7克分升到9克分升之间。高血红蛋白应考虑患者的并发症（例如。（强烈推荐，中等质量的证据）。

l推荐使用Glasgow-Blatchford评分（GBS）进行内镜检查前风险分层。GBS评分为0-1的门诊病人被确定为风险非常低，不需要早期内窥镜检查或住院。出院患者应被告知复发出血的风险，并建议与出院医院保持联系（强烈建议，中等质量证据）。

l对于出现急性UGIH等待内镜检查的患者，启动高剂量PPI，静脉输液后持续输液（80mg后8mg小时）。然而，PPI治疗时，不应延迟施行早期内镜检查（强烈推荐，高质量的证据）。

l不推荐对急性UGIH患者常规使用鼻胃或胃造口穿刺灌洗（强烈推荐，中等质量证据）。

l对临床上严重或持续活动的UGIH患者静脉注射红霉素（单次注射，250毫克，在上消化道内镜检查前30-120分钟给予）。在某些患者中，内镜前输注红霉素可显著改善内镜可视效果，减少二次内镜检查的需要，减少输血单位数量，并缩短住院时间（强烈推荐，高质量证据）。

l血流动力学复苏后，建议尽早（≤24小时）进行上消化道内镜检查。早期（12小时）上消化道内窥镜检查可用于具有高危临床特征的患者，即:血流动力学不稳定（心动过速、低血压），尽管正在进行容量复苏，但仍持续存在;院内吐血鼻胃抽吸；或抗凝中断的禁忌症（强烈推荐，中等质量的证据）。

l有喷射性或渗出性出血（ForrestIa分级和Ib分级）或无出血可见血管（ForrestIIa分级）的消化性溃疡应接受内镜止血，因为持续出血或再出血风险高（强烈推荐，高质量证据）。

l胃溃疡伴黏附血栓（Forrest分级IIb）应考虑内镜下清除血栓。一旦血块被移除，任何确定的、潜在活动性出血（ForrestIa或Ib分型）或无出血的可见血管（ForrestIIa分型）都应接受内镜止血（建议弱，质量中等）。

l不推荐内镜下止血：对于有扁平色素斑（ForrestIIc分级）或干净基底（ForrestIII分级）的消化性溃疡患者，因为这些痕迹复发出血的风险较低。在特定的临床环境中，这些患者可以通过标准剂量的PPI治疗出院回家（如口服PPI一天一次）。（强烈推荐，中等质量的证据）。

l肾上腺素注射治疗不作为内窥镜单药治疗。如果使用，应结合二次内镜止血（强烈推荐，高质量的证据）。

l808PPI：对接受内窥镜止血的患者和未接受内窥镜止血的有粘附血栓的患者采用PPI疗法。PPI治疗应采用高剂量静脉输液，并在内镜检查后持续输注（80mgthen8mgh）72小时（强烈推荐，高质量证据）。

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（急救药物下）

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