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四酒精相关问题的病史询问与诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第八节

酒精

酒精是早已公认的成瘾物质。酒滥用和酒依赖是当今世界严重的社会问题和医学问题。根据WHO的报告，饮酒与64种疾病与伤害有关，因饮酒而造成的疾病主要集中在肿瘤、心血管系统疾病、消化系统疾病、交通伤害、意外伤害、蓄意伤害等方面。Lancet杂志公布2010年全球疾病总负担排行表明，从1990～2010年的20年间，在所有疾病风险因素中，饮酒已由原先的第六位快速攀升至第三位，仅次于高血压和吸烟。

中国酒精相关问题的形势令人担忧。中国的酒精饮料消费增长速度比世界上其他任何地区都快，随着经济的发展，酒精饮料的生产稳步增长，酒精相关的伤害进一步加剧。在15岁以上的人群中，人均年酒精消耗量在1952年为0.4L纯酒精，1978年末为2.5L，2009年上升至4.88L纯酒精，目前为6升左右。根据最新的统计，从1992～2012年，我国饮酒量增加将近60%，而世界发达国家都在负增长，如意大利减少了40%。最近据世界卫生组织估计，在中国男性中，酒精使用障碍患病率为6.9%，女性为0.2%。可以预计，饮酒相关问题很快将会成为我国的重要的公共卫生问题之一。

一、药理作用与代谢

酒的基本药理作用是中枢神经系统的抑制，一般来说，首先抑制皮层，然后皮层下的结构，最后为脑干。

酒精的作用具有量效关系，饮酒后通过血液吸收进入脑内，可以通过测定呼吸气体或者血液酒精浓度（BAC）来反映饮酒量或中毒程度。在BAC浓度0.03%的时候，开始出现操作问题。试验表明，在这个浓度下，警觉、视觉准确度、对信号刺激的反应都有所降低，神经肌肉功能也会降低。如果需要同时处理不同种类的信息，脑的反应也降低。大多数饮酒者在0.05%的BAC情况下出现功能损害，我国的酒后驾车是在0.02%～0.08%，醉驾为大于0.08%。但对于酒依赖者对酒耐受很好的饮酒者来说，这个浓度似乎对他们的运动功能影响不大。在BAC为0.40%情况下，处于麻醉状态，在0.40%～1%状态下，呼吸中枢、心跳中枢被抑制，导致死亡。根据计算，如果要达到这个浓度，需要饮用未经代谢的而且是全部吸收的高度酒0.5～1.0L。

（一）中枢神经系统作用

前额叶皮层与判断、理智、个人社会价值、计划、抽象、语言、动机、运算等功能有关，前额叶皮层的理智作用能抑制本能欲望，如性欲、食欲，能控制冲动、精细动作。急性醉酒后，首先损害的是前额叶功能，所以出现判断受损，常常做出冲动性决策和攻击性行为，语言不清、不连贯等。同时由于对皮层下结构控制下降，出现情绪释放，“酒后吐真言”。慢性损害可以出现明显的智能障碍、人格改变、反社会行为等，这些都与额叶皮层损害有关。

当然饮酒同样影响顶叶与颞叶功能，急慢性酒中毒可导致人格解体、现实解体感，空间判断失误可能与顶叶受损有关。颞叶与记忆、听力、语言有关。醉酒后的“黑蒙（blackout）就是典型的例子，醉酒者不能回忆在喝酒时的情况，尽管醉酒者当时并没有明显的意识障碍。原因是酒精干扰了记忆的储存。酒精对海马的慢性作用可能与营养缺乏，特别是维生素B族，如维生素B

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、B

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、B

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的缺乏，出现韦尼克氏脑病、科萨科夫综合征等。

严重醉酒导致的猝死可能与脑干功能损害有关。严重的酒急性中毒还累及脑桥的动眼中枢，可见瞳孔缩小，光反射迟钝，眼球固定等。

（二）作用机制

许多证据表明，酒精能改变电压门控和配体门控通道，主要有以下几个重要的通道。

1.γ氨基丁酸（GABA）受体

GABA是哺乳动物中枢神经系统抑制性递质，能使神经元产生突触前或突触后抑制。GABA受体属于抑制性配体门控通道，酒精能易化GABA受体，激动GABA受体的产生抑制，如镇静、抗焦虑、催眠，甚至麻醉作用。

2.N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体

NMDA为兴奋性神经递质，酒精能抑制NMDA受体，故而产生抑制作用。

3.5-羟色胺受体

酒精也能易化5-HT3受体的活性，其机制可能与离子通道打开有关。酒精作用于5-HT3受体的重要意义在于，易化该受体能增加边缘系统多巴胺释放，后者与酒精所致快感与强化作用密切相关。

4.多巴胺（DA）受体

大量实验表明，酒精促进伏隔核DA释放，说明酒精能够直接或间接增加中脑边缘系统DA释放，产生犒赏作用。

（三）吸收与代谢

酒精吸收主要在小肠，通过门静脉进入肝脏。酒精的作用取决于体内血液酒精浓度（bloodalcoholconcentration，BAC），而BAC受肝肠的首过效应，环境因素（如饮酒量、饮酒速度、胃内食物、酒的种类等）以及遗传因素（如参与酒代谢的酶类的活性）的影响。酒精代谢速度个体差异非常大，即使在饮酒量不大的情况下，BAC的差异也可以达到0.046%～0.092%。由于其脂溶性，酒精很容易透过细胞膜，分布在各种组织器官内。

酒精代谢的主要场所在肝脏，主要代谢的酶为乙醇脱氢酶（ADH）与乙醛脱氢酶（ALDH）。酒精也能在肝外组织代谢，代谢酶为细胞色素P450酶与过氧化酶（catalase）。非氧化途径也参与酒精代谢，本章仅仅介绍乙醇的氧化代谢途径。

1.ADH

是主要酒的肝内代谢酶，位于细胞质中，能氧化酒精，使之成为乙醛，乙醛为较高活性的毒性物质，与许多组织损害有关。

ADH基因家族编码许多酶。基因多态性发生在ADH1B和ADH1C基因位点，不同基因多态性与不同的酶活性相关。ADH1B等位基因发生在不同的人群中，如ADH1B*1型主要在白人与黑人中，而ADH1B*2常常在大陆中国人和台湾人和25%的犹太人中出现。ADH1C*1和ADH1C*2常常出出现于白人中。另外，非洲后裔美国人和土著美洲人具有ADH1B*3等位基因，对酒精的代谢速度大于ADH1B*1基因的携带者。

2.ALDH

ALDH许多同工酶，但是只有细胞质内的ALDH1与线粒体内的ALDH2能代谢乙醛。ALDH2基因多态性在临床意义很大，有两个等位基因变异，

ALDH2

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