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四诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第三节

性欲倒错障碍

一、概述

性心理障碍、性欲倒错障碍（psychosexualdisorder）以往称为性变态（sexualdeviation）或性倒错（paraphilia），泛指以个体性心理和性行为明显偏离（常态），并以这种偏离性性行为作为性兴奋、性满足的主要或唯一方式的一组精神障碍。其正常的性活动受到全部或者某种程度的破坏、干扰或影响。患者的一般精神活动并无其他明显异常。

关于性心理障碍的确切发生比例难以估计。但是，国内外有许多流行病学调查采用各种研究方法对性心理障碍的发生率进行了一些研究。

《国际疾病分类》第10版（ICD-10）列举的性心理障碍的3个主要类别：性身份障碍、性偏好障碍与性发育和性取向有关的心理及行为障碍。

1973年，美国精神病学会理事会确信，同性恋不是一种精神疾病。将同性恋作为精神障碍类别从《诊断和统计手册（DSM）》中删除，同时，该学会声明：“同性恋本身并不意味着判断力、稳定性、可信赖性或一般社会或职业能力的损害”（美国精神病学会，1973）。但是，修订后的手册（DSM-3）包括了“自我不和谐的同性恋”这一可以治疗的疾病单位。在随后的修正中，DSM-3-R的疾病名单上，既不包括同性恋，也不包括自我不和谐的同性恋。

DSM-5将“性身份障碍”及其相关临床现象从性欲倒错障碍中取出，作为独立的一类精神障碍单独列出，叫做“性别焦虑障碍（性别烦躁）”。DSM-5中的“性欲倒错障碍”包括了如下类型：窥阴症、露阴症、摩擦症、性受虐症、性施虐症、恋童症、恋物症、异装症及其他。

性是生物本能，是繁衍后代的基本功能。同样，性也是人类的一种基本需要。借助性行为的生物、心理和社会功能，人类获得了种族的繁衍和社会发展。

人类的性具有三种功能：生物功能，即生殖功能；心理功能，即性体验是人生的一种重要生活体验，它对促进个人成长有重要作用，是人生的一个重要方面或内容，能够给人带来心理上的快感和满足，体现出人生的某种意义和价值；社会功能，即建立和发展人际关系的功能；中国文化强调夫妻为人伦之首。健全的性心理和性行为应该是上述三种功能的完美和谐统一。

在欧洲的维多利亚时代，由于只承认人类性行为的生物功能，而拒绝承认性行为的社会功能和个人心理功能，从而对性采取了严格的禁锢措施。在男女性生活中，只允许采取“男上女下”的性交姿势，被认为是唯一合乎宗教要求的性交体位，被称作“传教士位”，其他性行为方式，如口交，甚至性自慰等，都会被认为是异常的性行为方式，均属于“性变态”。过去认为，凡是符合某一社会文化的规范、法律，以及生物学需要的性行为，都被视为正常范围内的性行为。也就是说，不指向性交、不导致生殖或种系繁衍的性心理或性行为，以及使性伴及本人遭受伤害与痛苦的性心理或性行为，均属于异常、“性变态”。

人们的性心理和性行为受社会、文化背景和时代的影响很大，具有极大的差异性。因此，仅仅统计学上的偏常不能视为性心理障碍。在临床精神病学实践中，性心理障碍的定义或诊断标准不可能脱离社会文化的影响；不同的社会、不同的文化背景，对性行为有不同的评价。即使是同一社会、同一文化背景，在不同时期也会有不同的评价标准。因此，至今还没有衡量性行为正常或异常的绝对标准，区别只能是有条件的、相对的。

社会文化的发展与演变：从性变态到性少数，到性多元。

最初，许多性行为的个体差异性被诊断为“性变态”，被医学污名。后来，以多数人为正常标准，包括以生殖为目的、以男女性交为标准，少数人的性行为被认为是异常的性行为，比如，把同性恋视为“性少数”，视为异常。

现在，性多元的观点认为：性是平等的，是多元存在的。该观点所依据的价值标准是：人人平等，男女平等；性是人权；“国家尊重和保障人权”。

现代社会认为，每个个体，都是独特的，包括在性行为方式方面；个体之间存在着性行为的差异性。现代社会在性的方面，越来越开放，尊重个体的性权利，尊重性活动中的个体差异，认为人类在性活动中，从来就没有过统一标准，而应倡导多元化的性价值观，以捍卫每个人独具的性的尊严和价值，这叫做“性多元”。差异无优劣。在性行为方面，个体之间存在差异，只有尊重差异，才能真正做到人人平等、男女平等。

性是一种人权。每个人都有权利决定如何使用自己的身体，包括性器官。如果对性行为要制定统一的标准，这无异于“性的道德霸权”，其含义是：我是对的，你是错的；有权者是对的，无权者是错的；多数人是对的，少数人是错的；生殖的是对的，非生殖的是错的；有爱情的是对的，无爱情的是错的等。这些都不符合性人权。

性自由不是性滥交。性自由是指在法律许可的范围内，个体拥有决定自身性行为的权力。性是私事。李银河认为，只要符合“成年、自愿、隐秘”这三条标准，性行为就算是正常的。

社会文化的发展和进步，正在影响着人们对待性的态度和价值判断，影响着性心理障碍的诊断与分类。

二、病因与病理机制

性心理障碍是生物-心理-社会因素综合作用的结果。

19世纪早期，学者通常把性变态看成是一种先天性异常。人们发现性变态具有某些生物学基础。多年来，在心理学理论探讨上，以精神分析、精神动力学理论和行为心理学理论影响较大。

1.生物学因素

相比于社会和心理因素，性心理障碍的生物学因素要复杂得多。但可以肯定的是，多种生物学因素，包括遗传、免疫、神经递质、神经发育、激素水平、脑结构和功能等方面的异常，在此类疾病的发生发展中扮演着重要作用。

性心理障碍患者与常人相比，因受到遗传、母体免疫及激素水平等因素的干扰，其神经发育的轨迹可能存在着特定的模式，成为日后出现性心理障碍的先决条件。这些生物学因素，特别是性激素和皮质醇水平的异常，在施虐受虐症患者中也有发现，而且与这些患者和性伙伴的关系亲密程度存在联系，提示这些激素可能参与调节了这些患者的性行为。虽然相关的生物学证据不足，但是神经递质系统，特别是5-羟色胺和多巴胺系统功能紊乱在性心理障碍患者的发病中的作用还是举足轻重的。目前，激素和神经递质系统也成为药物治疗的重要靶位。此外，也有学者提出假设，认为施虐症患者可能存在异常的疼痛神经通路，而施虐行为本身或许是对这种异常脑通路的自我疗法。

近年来，更多的研究采用了影像学的手段，对性心理障碍疾患，特别是恋童症，进行了大量的脑结构和功能方面的研究并进行了报道。这些研究表明，出现儿童性犯罪的性心理障碍患者，其额叶和颞叶的损伤或许和冲动抑制功能受损相关。男性恋童症患者的脑组织局部体积较正常人减小，特别是杏仁核体积减小的证据较为确凿。恋童症症患者与动机、社会情感功能相关脑区的功能连接显著低于常人。磁共振弥散张量成像研究也表明，恋童症患者的脑白质微结构存在异常。也有研究支持恋童症患者存在脑结构的改变，并与其情感加工和神经认知功能受损相关。同时，有研究指出，施虐者患者与正常对照相比，在观看疼痛相关的图片时，杏仁核的激活水平更高，对图片的疼痛评分也更高；而且前脑岛的激活水平与疼痛评分相关。这些结果表明施虐症患者对别人的疼痛有着更高敏感性，也从侧面证实了此类患者存在着异常的疼痛神经通路。

临床上发现，有些性心理障碍行为发生在颅脑外伤后，有人对难产婴儿做了大量长期追踪研究，发现暴力与性犯罪行为患者在围产期都有过脑损害史。Medonick在哥本哈根大学医学院对难产婴儿做了大量的长期追踪研究，认为暴力与性犯罪行为在围产期有脑损害，其发展过程中神经系统体症一般不明显，而在幼儿及儿童期脑损害可有神经系统体征及行为障碍表现，一般认为脑部病变与颞叶、杏仁核复核、犁状皮质及边缘系统的皮层下其他局部病变有关。脑电图的研究也显示这种病态一般与颞叶、杏仁核、梨状皮质及边缘系统某些局限部位病变有关。Blanchard等人发现，在自我报告儿童时期头部受伤的人群中，恋童症的比例高于其他人群。亦有报道在癫痫、酒精中毒、老年痴呆早期出现性心理障碍行为，如露阴症、恋尸症、恋童症等。

综上所述，多种生物学因素在性心理障碍形成的过程中可能发挥了作用，这些因素可能相互叠加，仍有待今后进一步研究探索。

2.心理、社会因素

性是人性。性行为是人格心理在性活动中的具体表现。性活动，反映出个体的内心情感和外在的人际关系，反映出个体的人格心理发育水平，反映出人类的普遍人性，展现了人类文明发展的综合成果。与动物性行为有所不同的是，人类的性，附属于人，服从于人，服务于人。因此可以说：以性见志、以性见人，以性见心理，以性见文明，以性见普遍人性。性，是个体内在抽象人性的外部具体表达方式之一，但最终是“性与人性的统一”。

人类的性行为，具有三重目的：生殖、娱乐和亲密关系。

性心理障碍患者往往存在心理社会因素。常见因素有：

（1）正常的异性恋适应遭受阻挠、挫折，较多见的是遭受恋爱挫折，如失恋、单恋，在性伴关系互动时痛遭或屡次失败、挫折。

（2）男性患者与妻子或妇女的相互关系的困难、不满意、不融洽；

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