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二诊断与鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第二节

神经性厌食

神经性厌食是从英文anorexianervosa翻译过来的，英文的词源来自希腊文“食欲下降”和拉丁文中意指“神经起源”的词根。这常常造成误解，因为除非到了疾病后期，神经性厌食患者通常并没有食欲的下降。不同的语言中对这一疾病命名的用词也有很多差异，例如德语中的用词意指“青少年对痩的追求”，法语中的用词意指“精神性厌食”，都反映了该病的部分特征。

神经性厌食的特征可以从三个层面去看：行为层面、精神心理层面和生理层面。行为层面表现为个体自己有意识地造成持续而显著的热量摄入不足状态；精神心理层面表现为对痩的无休止追求和对肥胖的病态恐惧，恐惧性地拒绝维持正常体重；生理层面则表现为出现了继发的显著的躯体问题。

在神经性厌食患者看来，体重和体型是自尊的重要甚至唯一来源，每天大量的时间都被相关的思维占据，同时伴随情绪和行为的改变。

一、临床表现

（一）核心症状

1.行为层面

表现为刻意减少热量摄入和增加消耗，造成明显的低体重和（或）营养不良。“刻意”是这一行为的特点，以区别于由于躯体疾病或其他精神疾病造成的食欲下降或进食困难。患者为了达到自己对体重的极端目标，常用限制进食、过度锻炼、滥用药物、呕吐等方法，这些行为也具有非理性、极端的特点。

（1）限制进食：

表现为严格限制每餐所吃食物的数量和食物的种类。最初可能减少主食的摄入量，严格限制各种肉类和蛋（蛋白质）等的摄入量，过分关注食物的脂肪含量、食物的热量、食物中的含糖量，把含脂肪较多的食品视为禁品。随着病情的发展逐渐变为几乎不吃任何含有高营养的食物，多数患者以青菜代饭充饥。严重时，青菜也要用水涮一下才能入口，不允许任何油脂入口。

（2）过度运动：

表现为以消耗热量、减轻体重为目的，强迫性地进行各种体力活动。包括刻板、过度的体育锻炼，做家务、甚至经常保持站立或行走的运动状态而拒绝坐卧等。运动的强度多与体力极不相称，使人感到患者似在自我折磨、自我惩罚。阻止他们运动会让他们感到非常焦虑，甚至恼火、发脾气。

（3）催吐：

表现为进食后催吐，即使吃得不多，仍要催吐。有的患者因为进食量少，感觉催吐困难，会在进食后饮大量水，有的索性暴食，之后再呕吐。长期反复催吐后，患者食管下端的贲门括约肌松弛，常导致患者在进食后自发呕吐。

（4）滥用药物：

各类泻药、利尿药、抑制食欲的药物在厌食症患者中的滥用极为常见。使用的方式带有盲目、天真幼稚的色彩和不计后果的特点。道听途说的消息，不加求证即信以为真，寻找机会亲身尝试。而这些行为常常是偷偷进行的。有些患者以便秘为由滥用泻药，但便秘的原因是患者进食量少，患者却拒绝增加进食，导致他们对泻药依赖，所用剂量远超于说明书推荐剂量。为了快速降低体重，患者常常大剂量或同时服用多种减肥药，导致出现机体功能紊乱，甚至短暂出现幻觉、妄想、行为紊乱等精神病性症状。

除了以上与减轻体重相关的极端行为外，厌食症患者还表现出专注于食物和体型体重的其他特殊态度和行为特点。包括热衷于美食节目、流连食品柜台、囤积食物、为家人制作食物、逼迫他人进食自己不敢吃的食物，与他人比较进食量，反复检查自己身体各部分的尺寸，无休止的称量体重等。

2.精神心理层面

关于体重、体型的先占观念是神经性厌食的核心认知症状，表现为对痩的无休止追求和对肥胖的病态恐惧，恐惧性地拒绝维持正常体重。体像障碍在厌食症患者中常见，他们对自己的身体存在歪曲的认知。一部分表现为明明已经很消瘦，仍坚持认为自己肥胖，有时这种感知是针对身体某个特殊部位的，例如大腿和腹部。还有一部分患者在进食后立刻感觉身体向外膨胀，甚至“只要食物送入口中，立即感到身体胖起来”，同时伴有强烈的焦虑、恐惧情绪，有的甚至在进餐时间焦虑发作，患者会因此进一步回避进食，而随着身体越来越虚弱，对体重、体型的先占观念和焦虑通常有增无减。

不是所有的厌食症患者都存在体像障碍，多数患者在被问到时都会表示“在外人看来我已经很瘦了，但我自己还是觉得很胖”，但随着时间进展，一部分患者获得了洞察力，能够认识到自己的消瘦，这样的患者对治疗的反应通常会比顽固的体像障碍患者好。

3.生理层面

在DSM-5出台之前，神经性厌食的诊断要求体重减轻达到低于正常体重的85%或体质量指数（BMI）≤17.5kgm

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，同时出现闭经（男性不适用）。但是，体重到底减轻到什么程度才符合诊断一直是存在争议的。而一定要出现闭经的症状才诊断也是缺乏科学依据的。事实上，关键的概念是患者从一个病前自然维持的体重通过节食、运动和（或）清除行为下降到了一个明显不健康的低体重，只要这一降低引发了饥饿相关的躯体症状群即可。所以，在DSM-5中，取消了闭经这一诊断条目，也不再对体重减轻给予定量的要求。而是就严重程度给予了定量的划分。

（二）伴随症状

神经性厌食除了上述特有的核心症状群外，还常伴随以下症状：

1.精神症状

包括抑郁、焦虑、强迫、恐怖、情绪不稳、易激惹、孤独、社交隔离等。随着病程的进展，厌食症患者常常会出现：①情绪不稳、易怒，尤其当父母或其他人劝其进食时，因此造成人际关系的紧张。②情绪低落、兴趣减退、注意范围变窄，很多患者在一定时期内专注于学习或工作任务，达到忘我的境地，短时间内成绩迅速提升，但同时渐渐远离人群，独来独往，困在一个人的世界里，表现得麻木和冷漠。好成绩并不能令其开心兴奋，反而会有低落的体验，甚至有自杀倾向。③强迫思维和行为。很多患者病前即存在完美主义性格特点，病中会表现为更加关注细节，做事犹豫不决，要求整洁和秩序，有些会出现强迫清洗及其他与食物和体重无关的强迫症状。此外，在营养不良发展到一定程度时，患者可表现脑衰弱综合征，注意力不集中、失眠、记忆力下降、情感脆弱等。

2.躯体症状

厌食症的营养不良除体重减轻外还可能引发身体各个系统的相关损害，另外过度运动、呕吐、滥用药物的行为本身还可能带来特殊的医学问题。

常见的营养不良相关躯体症状：

（1）外表：

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