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三临床举例（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第四节

心理因素影响躯体疾病的情况

一、概述

心理因素影响躯体疾病，在医学领域是常识。本书第5版中引述了德国精神科医生Heinroch在1918年最早铸造了这个名词（psychosomatic）。而较早提出的心身疾病，如消化性溃疡、哮喘等，今天仍旧是容易受心理因素影响的经典例子。其实，心身疾病并非新的疾病单元，而是用心理情况影响身体疾病的视角来看待问题。无论中外，在生物医学确立主流地位之前，都是用这种“朴素”的整体论观点在看待问题。

二、诊断与鉴别诊断

（一）DSM-5诊断标准

从这个诊断标准不难看出几个要点：这里所说的心理因素，不是构成一种精神障碍的要件，即精神病理学上缺乏特异性。心理或行为因素可以包括心理苦恼、人际互动模式、应对风格及导致适应不良的健康行为，如否认症状的严重性或对医疗建议依从性差；存在某种医学症状或疾病，可以是病理生理明确的疾病，如糖尿病、癌症、冠心病；也可以是功能性综合征（如偏头痛、肠易激综合征、纤维肌痛）；或者是特发性的医学症状（如，慢性疼痛、疲劳或眩晕）；有证据显示心理行为因素影响了或潜在影响着医学症状或疾病的病程或结局（诊断标准B中的若干路径）。

还有一点需要特别说明的是，虽然我国正式承认传统中医疗法的合法性，但其中大部分疗法没有经过现代医学模式的严格检验（如双盲对照研究）。对于现代医学可以明确监测的疾病，如果不顾疾病情况的恶化，排斥有效的现代治疗，不顾相反的证据而“迷信”某种疗法，应当作为符合本诊断的典型。

反之，现代医学（包括经检验行之有效的中医疗法），并不排斥其他本土特色的疗法，如信仰治疗等，只要以事实转归为根据，坚持不伤害底线，在现代医学的发展中是兼容并包的。不能因为患者及家庭选择这样的未经严格论证的方法就将其列为本障碍的病例。

这里的原则很清楚，以事实（医学研究成果及个体监测）为根据，不排他。

心理及行为因素对医学症状或状况造成影响到底有多普遍，缺乏精确的统计。DSM-5的介绍中说，根据美国私立保险机构的记账数据，比能诊断为躯体症状障碍的情况要常见。在中国当下的“前科学”社会，各种带有夸张的保健品盛行，到了必须国家立法严控的程度，估计比发达国家更为常见。老年人迷信各种治疗仪，各种保健床垫……，不吃药降血糖（也没有真正严格意义上的营养控制和运动量控制），林林总总，可谓风行。

（二）鉴别诊断

1.其他医学状况导致的精神障碍

在本情况中，因果关系和本节所指情况是相反的，是医学上的疾病，引起了精神症状或行为改变。只是心理层面和躯体疾病层面也存在时间上的关联。比如垂体疾病导致烦渴、多饮水，老年人出现继发尿失禁或原有尿失禁加重。表面上看是行为（饮水多）导致尿失禁加重。中间可能夹杂着老人认为多饮水排毒的观念，看上去就更像心理因素影响医学情况。但仔细检查可以发现明确的病因，治疗使情况得到控制。显然就不应放在本节的情况中。

2.适应障碍

在新患某种疾病情况下，个体可以出现一些心理或行为问题，对疾病也会有不利影响。这种情况，由于可以诊断适应障碍，不再另行诊断为本情况。比如得知高血压后，担心血压控制不好，担心以后出现可怕的并发症，因而紧张，反复测量，结果越是紧张量出来血压的越高，给医生用药判断造成困难。降压药物用量要么偏高导致血压控制过低或不良反应，要么就“控制不住”。这种情况最好诊断适应障碍。

如果是患者一贯的脾气秉性（本身是一种心理-生理问题，但不构成一种障碍），如容易生气愤怒，然后休息不好，导致血压波动。则更适用本障碍。有时情况更为复杂，患者原本有慢性焦虑症，在人生的某个阶段，由于应激增加等原因导致甲状腺功能亢进，结果焦虑更明显。焦虑反过来又影响患者对待治疗的判断，造成甲亢病情的不稳定。这时，同时诊断焦虑与甲亢共病就可以。不应另外诊断心理因素影响躯体疾病，或附加躯体疾病导致心理障碍。这里采用的是特异性就高不就低的原则（能诊断慢性焦虑症，就不应按一般心理因素影响躯体疾病考虑）。

3.躯体症状障碍

躯体症状障碍的特点是有令人痛苦的躯体症状和围绕此症状的过分的或导致适应不良的想法、感受或行为。患者的躯体症状可能难以给出医学诊断，即使可以诊断，患者的相关患病行为，在同等情况的患者群体中，也明显是过分的或导致适应不良的。这超出了普通心理因素的范畴。还是精神病理学特异性“就高不就低”的原则。

躯体症状障碍强调的是虑病的观念、情绪及行为本身的异常性（精神病理学特异性）和导致的整体功能障碍。而心理因素影响医学情况，强调的是普通心理因素，对医学情况转归的不良影响。比较容易分辨的是身体症状不明显的虑病症。患者主要是心理层面的苦恼，行为上的围绕虑病采取导致适应不良的行动（如病假、病退）。这时往往并没有什么可以诊断的医学情况。

三、临床举例

患者，饶女士，51岁，已婚，子女已经上大学离家，和丈夫共同生活。由于夫妻脾气不和，年轻时候起就经常争执，患者从30岁左右开始有慢性失眠，好好坏坏。一旦过年过节，或遇到其他需要摆平“娘家”“婆家”关系谁近谁远、孰轻孰重的时候，就容易闹气儿，失眠加重。饶女士40多岁以后开始迷恋各种改善睡眠的功能枕头，对医生指导的睡眠健康措施倒未必那么热衷，也不坚持去做。对于睡眠药物，由于怕成瘾，吃吃停停。由于她的这种态度和做法，招致丈夫的反对，因此家庭关系有时弄得更加紧张。到了50岁，体检发现血压偏高，而且不止一次。患者并没有遵照医嘱用药，担心“是药三分毒”，认为血压偏高点儿也常见。结果，半年后血压更高了。在医生告知眼底已经有变化，属于高血压2期。如果不好好控制，以后还可能出现更严重的并发症（脑血管意外，偏瘫……）。患者更加紧张了，反复测量血压，一天重复8次都不止。而且出现了越量越高的现象。虽然开始按医生处方用抗高血压药物，但由于经常血压波动，导致医生反复调药，都不能满意地控制，不是偏低了，就是某种药物不良反应太大。患者的失眠也加重了，心情烦躁，加之子女离家后，都不愿意回到这个气氛不好的家庭，患者生活失去重心，甚至出现过轻生的想法。身体不好，加上上班远，也没有什么值得追求的事业，她干脆提出了病退。完全在家一段时间后，和外界的来往更少，觉得更加没意思。除了围着她的病转，几乎没有什么积极的活动。丈夫还在忙于工作，本来也合不来，劝说她也听不进……。患者于是陷落在苦闷、担心、失眠、头疼（未必与血压波动有关），反复测量血压、研究药物说明书、上网查疾病信息的生活中。

对于这样的病例，中国的医生恐怕不会陌生。在出现高血压之前的阶段，考虑为心理因素影响睡眠问题是合理的；在发现高血压的初始阶段，回避问题，导致高血压病进展，也符合心理问题影响医学情况（这时是高血压病为主）。到血压更高，查出眼底问题，在医源性因素影响下，患者出现围绕高血压的焦虑和适应不良的行为。这时考虑为适应障碍（半年以内）是可以的。随着时间过去，患者并没有走出适应不良，反而慢性化、固化为虑病的生活风格，逐渐脱离了血压问题，可以诊断躯体症状障碍了。这中间，可能还有过情绪消沉，足以满足抑郁状态的阶段，但外显的焦虑始终主要是围绕躯体疾病。而其背后隐藏的“焦虑”是对自己生活不认可、没信心、无出路又不甘心的混合，这条“暗线”始终如一。

在开始出现失眠的阶段，患者有可能到全科或神经内科就诊，由于睡眠问题背后心理问题常见，医生未必诊断心理因素影响医学情况，也往往只是泛泛讲解一些睡眠知识，没有系统的认知行为治疗以睡眠问题为突破口帮助患者改善精神生活。到了体检发现高血压的阶段，由于患者回避医疗系统，医生们可能看不到她。等到高血压病进展了，在医源性影响下情绪紊乱也严重了，患病行为异常（反复测量血压，自己调节药物）也让医生感到难以处理，可能请精神科会诊。但就像患者当初回避高血压病一样，精神障碍（即使适应障碍）也会带来病耻感，使用精神科药物患者也是有抵触的，所以往往依从性不好。这一阶段，也有可能会在综合医院心身门诊或心理门诊被诊断为“抑郁症”。而患者认为自己的心情不好都是病闹的，算不上抑郁症。最后，等到一切慢性化，固化后，展现的就是一幅典型的慢性虑病症风格的生活了。

这样的例子提示我们，精神生活、精神障碍，在我们的医疗系统中重视不足，患者改变的动力也不足，医患双方的共同“回避”，促成了“功能枕热”这样的文化现象。传统巫术思想与伪科学的结合，活画出当今社会的“精神残缺”。

四、临床处理

这种情况通常发生在内外各科，较少转诊到精神科。与适应良好的同类疾病患者比较，不难发现患者在对待自己疾病上的偏性。但是如何帮助患者转变，非精神科医生往往不知从何下手。健康教育和一般心理支持是基础性的，但往往不足以改变患者的情况。在患者情绪波动明显，如焦虑情绪明显或陷入抑郁状态的阶段，抗抑郁药物有一定帮助。但患者往往不容易接受或者稍有好转就不再坚持治疗。背后精神生活的改善，更是困难的问题。

在中国现行医疗条件下，患者多，医生不固定，临床心理服务缺乏，个体心理治疗比较难于展开。有医生督导的患者自我帮助组织，有时更容易被患者接受，成为纠正异常患病行为的力量，关键是患者愿意加入群体，觉得有帮助。

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