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第一节 概述（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

概述

说到本章“躯体症状及相关障碍”的渊源，就不得不提到神经症这个名词。直到本书的前一版（《精神病学》第5版），本章的前身“躯体形式障碍”一节还是安排在神经症一章内的。这并非中国同行的创造，英文文献中，无论20世纪末的专著《躯体化：躯体症状与心理疾患》还是较近的综述文章，都一致承认，相关问题的来源是18世纪起对癔症患者、疑病患者等非器质性躯体症状的认识。也就是从那时起，这类问题一直背负着器质性与功能性，身体与心灵等二分法的包袱。

最初阶段，西方医学界的理解完全是心理取向的，“躯体化”（somatization），意味着身体症状是从心理冲突演化而来的，一旦变化完成，原有的心理冲突便不在意识里显现，而只剩下一个或一堆身体不适。这明显是心理动力模式下的理解。沿着这一思路工作，需要从两方面入手，一是鉴别身体不适并非可以诊断的躯体疾病造成，二是需要找到心理冲突及其演化的路径。这显然需要有经验的内科或神经科医生与有经验的精神分析师，秉持高超的能力、开放的态度进行通力合作才行。毫无疑问，这在日常医疗实践中是难以做到的。即使是“高手”通力合作，无论是除外躯体疾病，还是心理动力理解，都存在很大的推测部分，因此，犯错误难以避免，极端情况下，癔症成了神经科及内科医生惧怕的陷阱。

这条路在医学界行不通，呕心沥血的专家们又摆向躯体一侧。美国从DSM-III起，摒弃心理动力解释，专心描述身体症状、统计身体症状，出台了“数症状”的诊断标准。到DSM-IV-TR，躯体化障碍诊断标准要求在所列的37个症状中，女性要满足14个、男性要满足12个；而且对不同系统的症状做了精细的规定，如必须包括4个疼痛症状、2个胃肠道症状、1个性症状、1个“伪神经科”症状。再加上必须起病在30岁以前。这样，严格符合该诊断的人非常罕见，患病率低至在2800万医疗系统登记的卫生服务患者群中，只占十万分之二。这种分类诊断方法，对基层保健中，大量存在医学难以解释的症状（约占就诊者的15%到30%）的现实没有什么帮助。其实，即使将症状条目限制放宽，也还是不能帮助界定上述情况中，哪些符合精神障碍，哪些只是医学不够发达，对一些非特异性的躯体症状还不能提供较充分的解释。

随着生物医学的进步，对疾病生物学理解逐渐深入，器质性与功能性的二分法不再普遍采用，对于慢性疼痛这样的障碍，尤其如此。因为它既有疼痛生理、疼痛心理相关的生物学发现（如功能性脑显像、神经递质研究），也有患病行为角度的描述。但为什么要分类在精神障碍中，什么情况下更应该分类在精神障碍中，相关的诊断标准里，还是没有明确说明。

从DSM-5起，新一轮变革开始了。新命名的躯体症状障碍（somaticsymptomdisorder）诊断标准A中，只要有一个症状就可以，而且不再要求躯体症状是医学上难以解释的；着重增加了诊断标准B，即围绕躯体症状的思维、情绪与患病行为的描述。诊断标准C是病程指标，要求不同症状持续的时间前后叠加为6个月以上。

诊断标准A的变化，体现了放下器质性、功能性的二分法。对某些躯体症状医学上是否可以解释，不同医生判断差异很大。特别是对躯体疾病的非特征性症状，即伴有的自主神经功能紊乱，是否认为是躯体疾病可以解释的？例如，同样是心肌梗死，有的患者可以表现为静寂心梗，只有模糊的不适疲乏，本人甚至没有引起重视；有的患者除了强烈压榨感，还会伴有冒汗、虚弱、甚至伴有濒死感；两个极端之间当然可以有过渡。反应的强烈程度和梗死部位、面积的关系未必强，倒是更容易发现与患者焦虑特质的关系。那么到什么程度算作心肌梗死可以解释的？到什么程度算作心肌梗死伴发惊恐发作而另外理解？不同观点的内科医生给出的答案差别很大，无法统一。所以是否医学可以解释也去掉了。

诊断标准B的提出是最关键的，意味着这一障碍的核心是患病行为的异常。这一概念早在20世纪60、70年代，由Pilowsky提出，还研发过Whitley疑病指数问卷，《患病行为问卷》等评价工具

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。DSM-5强调患病行为方面的异常，是明确从心理-行为层面来界定精神障碍，而非单纯靠除外生物学可定义的疾病。

诊断标准C主要是用于区别起病有一定诱因，且时间相对短暂的适应障碍。

躯体症状及相关障碍中，除了躯体症状障碍（来源于过去的躯体化及躯体形式障碍），还集合了疾病焦虑障碍（躯体症状不明显的疑病症），以及以躯体症状为接口的转换障碍（功能性神经科症状）、做作障碍（其实是一种类似于“自虐+病理性谎言”的人格障碍）、以及心理因素影响躯体其他躯体疾病的情况（传统意义上的心身疾病）；此外，就是各类中都有的1个边缘类别（其他特定的躯体症状及相关障碍）和1个冗余类别（其他非特定的躯体症状及相关障碍）。

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