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三临床表现及诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第二节

分离性身份障碍

一、概述

分离性身份障碍（dissociativeidentitydisorder，DID）曾称多重人格障碍（MPD），是分离障碍的一种。其特点是至少有两个且相对持久的身份或互不联系的人格出现，它们交替控制个体的行为，并伴随对重要事件的记忆障碍，且这种记忆障碍无法用通常的遗忘来解释。这些症状既不是由物质滥用、癫痫和其他健康状况导致的，也非儿童的想象性玩耍（imaginativeplay）。对DID进行诊断相对困难，因为DID与其他心理障碍有相当大的共病性。

DID是最有争议的精神障碍之一，学者们就其诊断标准和治疗均未达成一致。分离症状是一个连续谱，从较常见的注意力分散、被其他事物干扰和白日梦，直至病理性的分离障碍，都属于分离症状的范畴。

尽管还没有流行病学和纵向研究的支持，但研究者普遍认为DID很少自行好转。分离症状随时间长短而有所不同。一般来说，DID的预后不良，尤其是那些患有并发症的个体。目前，DID的患病率也缺乏系统的数据。国际创伤和分离研究学会指出，普通人群中DID患病率在1%到3%之间；北美的两个横断面研究发现4.0%～5.4%的精神病住院患者符合DID的诊断。在土耳其，DID的患病率分别在精神病住院患者中为5.4%，物质依赖患者中为2.8%，普通精神科门诊患者中为2.0%～2.5%；DID的横断面发病率随着精神症状的严重程度而趋于上升，范围从门诊患病率约2%到住院患者患病率约5%，在急诊室甚至更高。加拿大基于社区人员的研究发现，DID的终身患病率为3.1%；在土耳其女性被试（

n

=648）的研究中发现其终身患病率为1.1%。在北美，DID的诊断率高于世界其他地区，女性的确诊率是男性的3到9倍。

而在DID的诊断上也存在着一定的争议。一部分假设认为包括DID在内的分离障碍均有创伤或其他应激事件引起的记忆障碍，但这一假设研究在方法论上存在着不足。另一部分假设认为是一些治疗师所用技术（尤其是催眠）的副产品，两种假设之间存在着很大的分歧。曾经在20世纪70～90年代对DID的确诊的数量急速上升，究竟是DID患病率有所增加，还是医护人员诊断所导致，或是治疗诱导（医源性）表现，原因并不清楚。

二、病因

DID的病因并不清楚，且争议很大，且最为普遍的假设认为DID是对创伤的反应；还有假设认为DID由不恰当的心理治疗技术引发，它使个体扮演了DID患者的角色；还有研究认为，所有创伤和应激事件引起的精神障碍都属于同一个范畴，包括了DID和创伤后应激障碍（PTSD）。一般而言，睡眠紊乱和改变在DD（尤其是DID）中也扮演了重要角色，环境变化对DID患者的影响也非常大。

1.创伤

大量的临床研究一致证明，DID与创伤和应激经历相关。在美国、澳大利亚、土耳其、波多黎各以及加拿大的大规模临床和流行病学研究中，发现DID与童年期早年严重的、长期虐待，以及创伤体验相关，尤其是由依恋对象所造成的创伤体验。一般认为，童年期严重的性、躯体和心理创伤促进了DID的发生；创伤引起的对有害行为或事件的意识、记忆和情感被移出意识，形成了拥有不同记忆、情感和行为可替换的人格或次级人格。DID的病因还包括童年期虐待、依恋关系失调和缺乏社会支持之间的特殊关系，同时还包括童年期营养不足和儿童天生的具有从意识中分离记忆或体验的能力等。更严重以及更早期的童年虐待似乎可以将DID同其他的障碍区分开来。通过查阅来自医院、警方以及儿童保护机构的确凿文件，许多研究都证明了在DID的患者中都有严重的虐待史。然而，DID与虐待的关系也受到了质疑：支持这种联系的研究通常依赖自我报告，而非独立的确证，这些结果因为选择和转诊偏见而被恶化。大多数关于创伤和分离的研究是横向研究，而非纵向研究，这意味着研究者无法形成因果假设，并且，避免回忆偏倚的研究无法确证这种因果联系。此外，很多研究很少控制与DID共病的精神障碍，或者家族性失调（其本身与DID高度相关）。

2.文化与相关环境因素

研究者广泛认为：精神病理学固有的过程和机制对文化和社会的影响都极为敏感。文化影响着个体如何展示和交流自身症状，如何解释症状，并且寻求何种类型的照顾。全球化以及文化进程都会影响到DID的发展和现象学解释。在所有的文化背景中都可以找到对DID的描述，如土耳其、波多黎各、斯堪的纳维亚半岛、日本、加拿大、澳大利亚、美国、菲律宾、爱尔兰以及英国和阿根廷等。

DID本质上与自我以及人格体验相关。这一点格外重要，因为西方对人的观点强调，自我的独立、自主。在有关自我建构中文化的作用方面，Markus和Kitayama认为，自我积极地参与到一个自我影响着社会文化环境，而社会文化环境又反作用于自我的动态过程之中。西方强调个人主义，使得自我的体验同他人剥离开、独立于他人。而与此相反的非西方社会则倾向于赞同一个相互依存的自我，这一观点促使了自我的体验同他人的期望与需求相关联。自我的文化建构意味着DID本质上是自我的功能紊乱——应该被理解为难以应对的、创伤性体验，而这些体验势必由所呈现的文化规范以及行为库所形成。因此在亚洲、非洲等非西方国家中，自我的文化建构受到了外在他人的多方面影响。DID通常采用病理性的体验模式，同这一文化体的自我概念相关，而非独立个体。因此在这一文化环境下拥有较高的DID发病率（>5%）。

3.心理治疗的诱导

有研究假设认为DID的症状可能是对易受暗示的个体采用“恢复”记忆的技术（比如使用催眠来“接近”转换人格、促进退行或者找回记忆）时诱导出来的。根据“社会认知模型（scociocognitivemodel，SCM）”，在文化环境的影响下个体会有意识地或无意识地采用某些行为，当治疗师采用不恰当的治疗技术会给患者不恰当的暗示，从而导致了DID。借由媒体对DID的渲染，比如相关的影视作品，使得这种行为增强。在治疗过程中，治疗师引出、识别出转换人格并与之进行谈话，从而形成或创造出了有关DID的诊断。而被确诊DID的个体特质（可催眠性、易受暗示、频繁的幻想和沉浸）增加了受诱导的可能，也使得恢复创伤记忆的有效性受到了质疑。也有观点认为某些国家（如美国）对DID的诊断率升高很大程度上源于对DID的认识度更高。其他国家的低诊断率可能源于对诊断本身缺乏了解。

三、临床表现及诊断

分离性身份障碍，之前被称为多重人格障碍，其特点是个体存在两个或多个身份或人格特征。患有分离性身份障碍的患者描述自己行为受转换身份的控制，这种控制可以是状态的改变（交替的），也可以通过人格间的互相干涉或重叠，使它们同时得到表达。

DSM-5对分离性身份障碍的诊断标准包括以下几方面。

1.存在2个或更多的以截然不同的人格状态为特征的身份瓦解，这可能在某些文化中被描述为一种被（超自然的力量）占有的经验。身份的瓦解涉及明显的自我感和自我控制感的中断，伴随与情感、行为、意识、记忆、感知、认知和（或）感觉运动功能相关的改变。这些体征和症状可以被他人观察到或由个体报告。

2.回忆日常事件，重要的个人信息和或创伤事件时，存在反复的空隙，它们与普通的健忘不一致。

3.这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

4.该障碍并非一个广义的可接受的文化或宗教实践的一部分。

注：对于儿童，这些症状不能用假想玩伴或其他幻想的游戏来更好地解释。

5.这些症状不能归因于某种物质的生理效应（如在酒精中毒过程中的黑蒙或混乱行为）或其他躯体疾病（如复杂部分性癫痫）。

其心理状态包括：患者在所有方面表现得警觉、有定向力；情感可能不稳定或易激惹；情绪平稳或焦虑；关系极度受限，目光接触通常为最小限度；思维内容可能有显著的高度警觉、全神贯注或有幻觉特点；患者固着于外部或内部刺激；推理和判断力降低，内省力低下；患者的自杀率和杀人意念在总体上有所增高；经常失去定向力；长时记忆低下。

一般认为分离性身份障碍始于童年期，是对不断暴露于创伤和或压抑的生活经历的反应，大部分涉及身体和性虐待。其他创伤事件包括长期、痛苦的童年医疗经历和战乱。在关于DID患者的研究中，有70%到超过95%的患者都有童年虐待经历。然而，有些患者的诊断则存在争议，因为他们在治疗过程中改写了他们的生活经历。

大部分分离性身份障碍患者的症状都比较隐蔽、微妙。临床上最典型的表现是一种难以控制的精神障碍，通常是情绪障碍，或者多种躯体障碍。在经历多年治疗后，患者会得到很多精神诊断，比如双相情感障碍、PTSD、人格障碍和多种焦虑障碍。

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