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二PTSD的心理行为治疗（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第六节

创伤相关障碍的心理行为治疗

一、急性应激障碍的心理行为治疗

急性应激障碍（acutestressdisorder，ASD）是PTSD发生的重要预测因素。在创伤受害者的急诊鉴别分类时，确认哪些能发展为ASD或渐进发展PTSD的高危险因素是很重要的。ASD的一个预测因素是在创伤暴露期和（或）创伤暴露后有无惊恐发作；ASD的第二预测因素是围创伤期的分离症状。许多研究发现围创伤分离与随后发展的PTSD有关联。围创伤分离（peritraumaticdissociation）是发生在创伤事件急性时间内的分离体验。此外，围创伤分离与围创伤惊恐发作也高度相关。当调节恐惧和恐怖的认知能力被破坏时，就会出现创伤性分离症状。

（一）治疗原则、目标和方法

心理治疗干预的策略应当根据患者本人情况和创伤性事件的特点决定。

基本原则：简短、及时、就近、集中存在问题、着眼全面恢复、浅显。

目标：促进患者面对、接受、加工、整合被压抑的和难以承受的情绪。

方法：个体治疗、集体治疗、催眠疗法等。

以证据为基础的ASD干预的一般方法包括：重建安全感；迅速建立治疗同盟；提供有用信息；在客观危险结束和被干预者主观认识到围创伤恐惧消退后允许情绪宣泄；对有持续的惊吓、恐惧、惊恐或感到内疚有罪的人允许宣泄；强化社会支持；强调自我照料的必要性。对急性的灾难反应进行干预的原则是提供直接接触和安抚，使用治疗关系来帮助受灾者了解、承受与认同最近的体验和情感反应。通过重建个体对创伤事件的认知和情感模式，来改变和减少个体对事件不恰当的理解和过分的责任感，使对创伤的强烈的情绪反应正常化。

（二）支持性心理干预

ASD患者的特点是起病较急，往往存在严重的焦虑、抑郁、愤怒、恐惧等心理反应。首先帮助患者尽快脱离创伤情境，如在灾害发生后为灾民安排较安全的住处，借此可最大限度地避免进一步的创伤和丧失。给予精神支持疗法、松弛疗法等，以帮助患者认识疾病的性质，降低心理应激反应水平，增强治疗疾病的信心。一般应在急性期反应得到控制以后实施针对性的心理治疗。

采取集体晤谈的方式：集体晤谈是一种系统的、通过交谈来减轻反应压力的一种方法。应激事件发生后24～48小时实施减压较为理想，6周后效果甚微。总的治疗方式：公开讨论内心感受；支持和安慰；帮助当事人在心理上（认知上和情感上）淡化创伤体验。讨论创伤性事件的经过，所见所闻，所想到的以及所做过的事情。这样互动讨论能够减少对自身感受的消极评价。有些人会因为自己在事件中的无能为力而感到内疚、自责，认为自己应该做点什么。这类消极评价是创伤性事件常见的反应，事实上在大多数情况下，人们面临紧急意外时，不可能完全做的十分满意，十全十美。治疗者应当把创伤事件的常见反应和如何应对方法教给患者，鼓励他们接受创伤事件，多与家人和朋友倾诉与交流，告诉他们急性应激反应不会持续很长时间，多数在数日后可恢复正常。创伤性事件发生后，社会支持至关重要，治疗者应确定患者的支持系统现状，尽可能动员更多的人提供支持，如配偶、其他家庭成员、朋友、同事、领导等。

（三）心理减压

在创伤事件后的急性期，心理减压曾被认为是减少创伤带来的心理痛苦的有效手段。但近年来，它的有效性也被质疑，需要更多随机对照的干预实验加以证实。现有的研究存在方法学上的限制和矛盾的结果，一些研究表明心理减压有效。

有报道称，心理减压对急性应激事件中的救援工作者比对事故幸存者有更好的功效。在异乎寻常的大的自然灾害应激事件中，专业的紧急事件工作者和精神科医师的志愿者出现急性应激症状是很正常的。因为在自然或人为的灾难中，这些人员在不熟悉的环境下与许多可能处于极端情绪状态下的人一起工作，承受着额外的压力。目前已经充分认识到这种额外的压力应该努力给予他们及时地减压。在受害者和危机工作者中使用的心理减压策略，包括给个体提供可以表达他们对应激事件的感觉和反应的场所。有些干预策略如对创伤幸存者实施的“心理急救（psychologicalfirstaid）”，还要强调防止进一步损害，动员家庭资源，提供健康教育资源，心理应对策略和交流。有一项关于荷兰警察的应激干预研究发现，干预者对被干预者早期做出的评价是正性的，但更多的应激症状却在事件发生后的1周出现了，所以，对有高度应激反应的个体在现场针对情绪的心理减压时一定要慎重。

战争和灾难性应激反应：对于前线战场的士兵，有专门设计的心理干预方法。包括：就地；即时；期待。即心理干预应该：①就在战斗前线进行；②症状发生后立刻进行；③给予被干预者将返回战场的期待。治疗包括：提供安全的环境，保证睡眠；提供食物、水；提供机会讨论近期创伤经历。这种简单的干预可以导致较低的PTSD发生率。通过β受体阻滞剂也可减轻战争应激性焦虑。

（四）简式认知行为治疗（briefcognitivebehavioraltherapy，CBT）

认知行为治疗（CBT）可以分为三大类：一是认知重建；二是应对技巧；三是问题的解决。

1.认知重建型

该型侧重于认知重建和认知的调整，它把个体的情绪和行为的困扰理解为是由于不合理的认知和思维所造成的，让当事人清楚地认识到它们，并帮助其采用合理的认知取代不合理的认知，该类型是CBT的主体，主要包括埃利斯（Eillis，A.）创建的合理情绪疗法，贝克（Beck，T.A.）创建的认知疗法和梅钦鲍姆（Meichenbaum，D.H.）创建的自我指导疗法。

2.应对技巧型

该类型侧重于为其提供具体解决心理问题的方式和手段，以便能帮助他们有效地处理各种各样的应激事件，该治疗强调应用性和操作性。它虽然承认认知的重要性，但它更注重行为方面的训练、注重可观测到的行为上的改进和变化，如萨因和理查森（Suinn，R.M&Richardson，F.c）创建的焦虑控制训练。

3.问题解决型

该类型试图把认知重建和应对技巧有机地结合起来，它强调在较大范围内处理心理问题的一般性策略与方法，它尝试用CBT模式去应对和处理不同的心理和行为障碍。该类型包括斯皮威克和舒尔（Spivack，G&Shure，M.B.）创建的问题解决疗法和雷姆（Rehm，L.）创建的自我控制疗法。

（五）结构式写作治疗（structuredwritingtherapy，SWT）

SWT治疗模式包括3个阶段：第一阶段为自我对抗阶段，要求患者详细写下创伤性事件的经过，采用第一人称描述，加入对感官体验、最痛苦的创伤相关事实和情绪的特殊关注，第二阶段为认知再评价阶段，要求患者写下来自一个（想象中的）有过相同经历的亲密伙伴的建议，建议关注的是如何应对事件及其后果。第三个阶段是分享和告别仪式阶段，要求患者给亲密伙伴或另一个事件经历者写一封很庄重的信，信要描述这次事件及其影响，还有个人的应对措施。信的目的还包括写给这个特殊的人的理由，希望从他那里得到怎样的回应。所有环节通过家庭作业的方式完成，并在治疗环节讨论，每周3次。

（六）急性应激反应的访谈过程

第一期介绍期（introductoryphase）：指导者进行自我介绍，介绍严重事件晤谈（criticalincidentstressdebriefing，CISD）的规则，仔细解释保密问题。

第二期事实期（factphase）：请参加者描述严重事件发生过程中自我及事件本身的一些实际情况：询问参加者在这些严重事件过程中的所在、所闻、所见、所为：每一参加者都必须发言，然后参加者会感到整个事件由此而真相大白，了解一些实际情况。

第三期感受期（feelingphase）：询问有关事件的感受问题：事件发生时您有何感受？您目前有何感受？以前您有过类似的感受吗？

第四期症状期（symptomphase）：请参加者描述自我应激反应的体验，如失眠、食欲不振、脑子不停地闪出事件的影子，注意力不集中，记忆力下降，决策和解决问题的能力下降，易发脾气，易受惊吓等：询问严重事件过程中有何不寻常的体验，目前有何不寻常体验？事件发生后，生活有何改变？请参加者讨论其体检对家庭、工作和生活有何影响和改变？

第五期辅导期（teachingphase）：介绍正常的心理生理反应：提供准确的信息，讲解事件、应激反应的常态化；强调适应能力；讨论积极的适应与应对方式；提供有关进一步服务的信息；提醒可能产生一些共存问题（如酗酒）；给出减轻应激反应的策略；学会自我识别症状。

第六期恢复期（re-entryphase）：澄清；总结晤谈过程；回答问题；提供保证；讨论行动计划；重申共同的反应；强调小组成员的相互支持；提供可利用的一切资源；最后主持人总结。

整个访谈过程需要2～3小时完成全部过程。在严重事件后的数周或数月内进行随访。

二、PTSD的心理行为治疗

（一）针对创伤的认知行为治疗（traumafocusedcognitivebehavioraltherapy，TF-CBT）

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