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四双相情感障碍发作形式（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第三节

临床表现

双相情感障碍的临床表现为躁狂发作，或抑郁发作和躁狂发作交替发生。躁狂发作根据发作的程度分为轻躁狂发作和躁狂发作。2013年发表的美国精神疾病诊断和统计手册第五版（DSM-5）根据躁狂发作和抑郁发作的组合不同、严重程度不同，将双相情感障碍划分为双相Ⅰ型障碍包括躁狂发作、轻躁狂发作和躁狂抑郁发作三种形式。双相Ⅱ型障碍包括轻躁狂发作和抑郁发作。

一、躁狂发作

典型的躁狂发作（manicepisode），以情绪高涨、思维奔逸和意志行为增强“三高”症状为特征，属于精神运动性兴奋状态。当患者的内心体验和行为与外在环境一致，称为协调性兴奋；反之，称为不协调性兴奋。

1.情感高涨

情感高涨是躁狂发作的最主要的、原发的症状。患者表现为轻松愉快、兴高采烈、无忧无虑、乐观热情。情感高涨可有相当的感染力。病情轻度发作时，病态的情绪高涨不能被他人所识别，但其家人和了解患者的人则可以明确认识此异常性。有时患者情感高涨表现不典型，且以易激惹为主，表现为容易因细小琐事而大发雷霆，严重时可以有冲动或攻击性言语和行为。患者感到有一种挑战心理，通常，患者在躁狂发作早期为愉快，后期为易激惹。

2.思维奔逸

思维奔逸是指患者的思维联想速度明显加快。患者表现为讲话显得急促，语速比平时明显加快，言语急促，“好像有满脑子的话要赶快倾诉出来”，患者感到说话的速度远远跟不上思维的速度。语量比平时明显增多，滔滔不绝，说的口干舌燥、声音嘶哑，还是不停地高谈阔论。严重时出现音联意联或音韵联想，随境转移。患者自我感觉良好、言辞夸大，表现为说话漫无边际、认为自己才华出众、出身名门、权位显赫、神通广大、腰缠万贯、家财富有等，并可达到妄想的程度，如夸大妄想。有的患者在夸大的基础上出现被害体验或妄想，但持续时间多为短暂。幻觉少见。患者的主动注意和被动注意力均有增强，但不能持久，易为周围事物所吸引产生随境转移的症状。部分患者有记忆力增强，交谈时常充满许多细节琐事，赘述。记忆的时间常失去正确的分界，以致与过去的记忆混为一谈而无连贯。

发作严重时，患者极度兴奋躁动，可有短暂、片断的幻听，思维散漫，行为紊乱，伴有冲动行为；也可出现短暂意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，称为谵妄性躁狂（deliriousmania）。

3.意志行为增强

躁狂发作时患者表现为活动明显增多，难以安静，不断计划，整日忙碌。爱交往、凑热闹，与人一见如故，爱开玩笑嬉作弄他人搞恶作剧。爱管闲事，易冲动。行为鲁莽，不计后果。如有的患者花钱大方，挥霍摆阔不负责任；有的患者做事常虎头蛇尾，有始无终，尽管患者自我感觉脑子灵光，什么事都能干，最后一事无成，有成事不足、败事有余之称。因患者办事缺乏深思熟虑，常造成不良后果。

4.伴随症状

患者的外观常表现为面色红润，两眼有神。患者自我感觉良好，少有躯体不适体诉。体格检查可发现瞳孔轻度扩大，心率加快。躁狂发作时患者常有精力充沛，睡眠时间需要减少，没有疲倦感。尽管患者已终日奔波，但仍不知疲倦，没有睡意。有的患者表现性欲亢进，对配偶的性要求增加；甚至在公共场合表现对异性过分亲热的动作或行为，严重者出现不良后果的性行为。由于患者活动过多，入量不足，体力过度消耗，可以出现体重下降、严重时导致虚脱、衰竭。通常，躁狂发作患者对疾病没有认识，缺乏自知力。

二、轻躁狂

躁狂发作临床表现较轻者称为轻躁狂（hypomanicepisode）。轻躁狂的临床表现为持续至少数天的情绪高涨，精力充沛、活动增多，夸大和易激惹。如患者表现为自我评价高，有显著的自我感觉良好，睡眠需要比平时减少（如只需睡3个小时就恢复活力了），言语比平时明显增多或有说话压力感，患者自觉思维奔逸或思维赛跑感，注意力不集中，易被外界的事情吸引而随境转移，活动明显增加或动作激越，社交活动增多，轻度挥霍，性欲增强。有时表现为易激惹，行为莽撞，过度参与造成不良后果的活动（如愚蠢的商业投资、不良的性活动等）。轻躁狂时患者的症状严重程度比较轻，其社会功能或职业功能只有轻度损害，不易被常人识别，但家属已经感到患者与正常状态存在明显差别，患者缺乏自制力。

三、抑郁发作

典型的抑郁发作（majordepressiveepisode）以情绪低落、思维迟缓和悲观、意志行为减退“三低”症状为特征，伴有认知功能减退和躯体症状，属于精神运动性抑制状态。

1.情绪低落

情感低落是抑郁发作的最主要的、原发的症状。患者表现为显著而持久的情感低落，严重程度可以从度轻闷闷不乐，到严重的痛不欲生，悲观绝望。患者因情绪低落、兴趣缺乏、无愉快感，表现为对任何事都没兴趣，感到“心里有压抑感”“高兴不起来”；患者终日忧心忡忡，郁郁寡欢、愁眉苦脸、长吁短叹，常有“活着没有意思”想法。约23的患者伴有焦虑症状，表现为过度的担忧和躯体症状，尤其更年期和老年患者更加明显。典型的抑郁发作患者其情绪低落具有晨重夜轻节律改变的特点。

2.思维迟缓和悲观

思维迟缓时指患者的思维联想速度缓慢、反应迟钝。如患者感到思路闭塞，“脑子好像是生了锈的机器”，“脑子像涂了一层浆糊一样”。临床上可见患者的主动言语减少、语速明显减慢、声音低沉、对答困难，严重者交流无法进行正常交流。

在情绪低落的影响下，患者出现悲观思维，表现自我评价低，自责或后悔，不能正确评价自己的过去、现在和将来，也不能正确比较自己与别人的差异。如患者自感一切不如、今不如昔，产生无用感、无希望感、无助感和无价值感。患者常将过错归咎于自己，觉得自己连累了家庭。患者常有度日如年、生不如死的悲观思维，因为回想过去，一事无成；看看当前，感到自己无能力、无作为；想到将来，感到前途渺茫。在悲观失望的基础上，常产生孤立无援的感觉，伴有自责自罪，严重时可出现罪恶妄想。亦可在躯体不适的基础上产生疑病观念，怀疑自己身患癌症等；还可能出现有关系、贫穷、被害妄想等。部分患者可出现幻觉，临床上以听幻觉较常见，如患者听见“你去死，你这个无用的人。”故患者在悲观思维的基础上可以出现自杀念头和企图，需要重视和及时处理此症状。

3.认知功能损害

抑郁发作时患者存在认知功能损害，表现为近事记忆力下降，注意力障碍（反应时间延长），警觉性增高，抽象思维能力减弱，学习困难，语言流畅性差，空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。认知功能损害导致患者的生活和社会功能受损，且影响患者的远期预后。认知功能损害呈现在患者威斯康星卡片分类测验（WisconsinCardSortingTest，WCST）的总反应数、随机错误数、持续错误数增加，表明患者的信息反馈和行为改变的困难，患者的认知灵活性下降；患者的学习、归纳的能力减退。有学者研究发现，抑郁发作患者的精神运动速度减慢、瞬间和延迟自由回忆有缺陷，表明患者存在选择性回忆障碍。

4.意志活动减退

抑郁发作时患者的意志活动呈显著而持久的抑制。临床表现患者的动作和行为缓慢，如生活被动、疏懒，常独坐一旁或整日卧床，不修边幅，日常生活料理需要他人督促。患者整日不想做事，如不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好，不想上班、也不愿与家人朋友和周围人接触交往，常闭门独居、疏远亲友、回避社交。

严重的抑郁发作时时，患者可出现不语、不动、不食，呈现缄默或木僵状态，称为“抑郁性木僵”。但仔细地精神检查，仍可发现患者流露痛苦或抑郁情绪。伴有焦虑的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或徘徊等症状。

严重的抑郁发作患者常有自杀未遂或行为。消极悲观的思维及自责自罪，可使患者萌生绝望的念头，认为“结束自己的生命是一种解脱”，“自己活在世上是多余的人”，使自杀未遂发展成自杀行为。自杀未遂和自杀行为是抑郁症发作时的最危险的症状，应及时对症处理，减少不良后果。长期追踪发现，约15%的抑郁症患者最终死于自杀。

5.躯体症状

抑郁发作时患者的躯体症状很常见，躯体症状是抑郁发作的一个部分，临床常见的躯体症状有：睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、肌肉疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等。躯体症状的主诉可涉及各脏器，自主神经功能失调的症状也较常见，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗等。睡眠障碍主要表现为早醒，通常比平时早醒2～3个小时，醒后不能再入睡，早醒对抑郁发作具有特征性意义。有的患者表现为入睡困难、睡眠浅易醒；少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者可出现食欲增强、体重增加。对躯体症状经相应的检查排除躯体疾病后，应注重抑郁发作的筛查。

6.其他

抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。

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