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第13节 股骨远端骨折（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第13节

股骨远端骨折

股骨远端骨折多为高能量损伤所致，相对少见，常伴其他损伤。治疗需解剖对位，稳定的内固定。并发症常见，多需再次手术治疗如骨桥切除、矫正成角畸形或肢体不等长、前交叉韧带重建。

（一）解剖

股骨远端骨骺是人体最早开始骨化的骨骺，由单一骨骺核形成，出生时即存在，股骨远端骺板每年生长约8～10mm，生长占下肢长度的40%。女孩约13岁闭合，男孩约15岁闭合。胫骨近端骨骺约生后2个月时出现，胫骨结节骨骺约10～14岁出现。胫骨近端每年生长约6mm，骺板在14～15岁时闭合。

由于股骨远端有特殊的形状，膝关节水平线倾斜，股骨轴线与垂直线相交形成的夹角约9°，股骨机械轴线与垂直线的夹角为3°，股骨干解剖轴线与机械轴线的夹角为6°，股骨远端关节面交角（机械轴线与膝关节水平面夹角）为87°，外翻3°。

腓肠肌内外侧头及跖肌均起自股骨远端干骺端骺板的近侧。如骨折线位于肌肉起点的近端时，肌肉牵拉使骨折远端向后屈曲。大收肌止于干骺端的内侧，使骨折远端内翻。侧副韧带止于骺板线以远的骨骺。过度内外翻应力作用于儿童膝关节时将使侧副韧带紧张，变紧的侧副韧带将暴力传导至股骨远端骺板，导致骺板损伤，而韧带本身尚完整。前后交叉韧带止于股骨髁间窝，可在股骨远端骨骺骨折或骺板损伤的同时受损。

在股骨远端，股动脉走行于内收肌管，随后绕向膝关节后方。腘动脉紧贴股骨远端后方走行，中间仅间隔薄层的软组织。在此水平分为骨间前动脉、骨间后动脉和腓动脉。膝上动脉在股骨远端干骺端水平起自腘动脉，在肌肉深层走行供应骨骺。膝关节侧支循环不丰富，腘动脉损伤后可导致血供障碍，患肢不能存活。

腓神经走行于股二头肌和腓肠肌外侧头后方，沿腓骨头下方下降，在膝关节水平腓神经浅在，直接创伤和内翻牵拉均易损伤腓神经。

（二）分类

股骨远端骨折可分为单纯干骺端骨折和骨骺骨折。Salter-HarrisⅠ型损伤约占股骨远端骨骺损伤的7.7%，最常见于新生儿和青少年。在新生儿，多见于臀位分娩所致的产伤骨折，无明显移位，常在伤后2～3周有骨痂生长后才发现。在青少年，无移位时容易漏诊，需应力位拍片才可确诊。Salter-HarrisⅡ型损伤最常见，约占60%，多见于青少年。Salter-HarrisⅢ型和Ⅳ型分别约占10%，骨折多有移位，需手术治疗。Salter-HarrisⅤ型损伤罕见。与其他部位的骨骺损伤不同，Salter-Harris分型不能精确判断日后生长障碍、肢体不等长和成角畸形的程度，对预后的判断尚需考虑损伤机制和初始的移位程度。

（三）损伤机制

损伤机制因年龄而不同。在新生儿，臀位产常导致产伤骨折，以Salter-HarrisⅠ型损伤多见。3～10岁骨折多为严重创伤，尤其是高处坠落或车祸。在青少年，大多数骨折为运动时所致，仅少部分为车祸伤。

最常见的损伤暴力为外翻暴力和过伸暴力。直接暴力在张力侧产生骨骺分离，在压力侧产生干骺端或骨骺骨折。外翻型损伤为股骨远端外侧遭受暴力，常见于足球运动员，以Salter-HarrisⅡ型或Ⅲ型损伤多见，内侧骨膜断裂，骨骺和干骺端骨块向外移位。过伸型损伤因过伸暴力和股四头肌牵拉导致股骨远端骨骺向前移位，后侧骨膜断裂，腓肠肌纤维被拉长或部分断裂。前方可见干骺端三角形骨块，骨膜完整。骨折近端向后移位，进入腘窝处软组织，可能损伤腘动静脉及腓总神经或胫后神经。不伴直接暴力的过伸型损伤若损伤能量较大可产生骺板骨折。此外，股骨远端骨折亦见于多发关节挛缩症及脊髓脊膜膨出症患者。

（四）诊断

常有明显创伤病史。11岁以下患儿产生股骨远端骨骺损伤的暴力比青少年大，常为机动车撞击或从高处坠落。在青少年，运动损伤尤其足球运动占大多数。

骨折移位时，膝关节肿胀、张力高。腘绳肌紧张、膝关节常处于屈曲位。远端伸直或外翻时，畸形明显。皮下瘀斑位置有助于帮助判断暴力方向。如外翻暴力骨折时干骺端向内移位，使内侧出现瘀斑。腘窝肿胀应警惕是否有血管断裂，应仔细检查神经血管，就诊时及伤后48小时内应注意有无骨筋膜室综合征。

（五）影像检查

常规拍膝关节正侧位X线片及股骨干全长片。必要时加拍斜位或应力X线片。CT检查有助于判断骨折移位程度及Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型骨块分离程度，Ⅴ型损伤相对罕见，容易漏诊，应仔细比较健患两侧骺板的厚度和形状。末梢循环差者应行动脉造影。由于新生儿股骨远端骨化核小，骨骺滑脱诊断困难。有时需MRI或超声确诊。

（六）股骨远端骨折的治疗

1.闭合复位内固定

闭合复位方法取决于初始畸形情况。过伸型损伤，骨折远端由于腓肠肌牵拉而屈曲，骨折近端向后移位。过屈型损伤，由于腓肠肌作用，骨折远端仍屈曲，但近端向前移位。因为骨折端移位平面和膝关节运动平面相同，骨折远端无足够的力臂，因而这些骨折复位困难。复位时，患儿仰卧于可透过X线的手术台上。过伸型骨折，屈髋以放松股四头肌，屈膝以放松腓肠肌和腘绳肌，纵向牵引并加大膝关节屈曲，向后推挤远端，矫正其向前的移位。复位后屈膝60°，透视下观察是否复位。过屈型骨折，伸膝位轴向牵引，同时向前推挤远端，向后推挤近端。

复位后，用带罗纹Steinmann针交叉固定，在不影响稳定性前提下，尽可能远离骺板。针尾剪短埋于皮下，石膏托外固定。不稳定者，石膏托屈膝60°固定，稳定者屈膝30°固定。闭合复位失败常由于骨折近端刺入股四头肌，肌肉嵌夹于骨折断端之间，妨碍复位。

2.外固定器

应用指征包括开放骨折，软组织损伤严重；多发伤；严重粉碎骨折需经关节固定者。应用外固定器前先复位骨折。在C型臂X线机透视下，由外向内穿针。2枚针置于干骺端，平行于股骨远端关节面，至少距离骺板1cm。2枚针置于骨折近端。固定后，应完全伸直膝关节，直视下观察下肢的力线，内外翻及旋转畸形均应矫正。若骨折稳定，可早期部分负重，逐渐过渡至完全负重。若骨折不稳定，则应限制负重，直至X线片可见骨痂生长，其后再开始逐渐负重。骨痂丰富后，将外固定器动力化3～4周后，再去除外固定器以免再骨折，少数情况下，骨折粉碎需超关节固定。2枚针固定于胫骨近端，至少胫骨结节以远3cm，伤后4～6周，骨折开始稳定后去除胫骨外固定器以利于膝关节活动。

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