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第7节 尺桡骨骨折（第2页）

2.手术治疗

手术适应证包括患肢血管损伤、筋膜间隔综合征、不可复性骨折、肌腱或神经卡压于骨折端、开放骨折、闭合复位石膏固定失败。近年来儿童前臂双骨折手术治疗有增多的趋势，应严格把握手术适应证。Jones和Weiner报道300例儿童前臂双骨折，仅22例需要二次处理，仅12例需要克氏针固定。

（1）开复位、钢板内固定：

切开复位、加压钢板螺丝钉固定是治疗成人前臂双骨折的标准方法，对儿童前臂双骨折也可应用。钢板、螺丝钉固定的优点是可以解剖复位、坚强内固定，不需要过多外固定。但也有其缺点，如手术切口大、内置物反应和再次手术等。作者认为钢板固定主要适用于开放骨折，因为开放伤口经清创后便于置入钢板。应用管状钢板可降低加压钢板的一些并发症，虽然有在成人患者管状钢板折断的报道，但其强度对儿童是足够的。

（2）切开复位、单骨钢板内固定：

有文献报道前臂双骨折仅固定单个骨如尺骨，也能达到治疗目的。其原理是单骨固定后，为另一骨提供了支点，可被相对复位，辅以石膏管型固定，能稳定愈合。这种方法尤其适用于伤后1～2周、闭合复位失败后的病例。这种情况下闭合复位经皮穿针非常困难，因此可以在尺骨骨折端处做一小切口，固定尺骨，而不需再做切口处理桡骨。这种方法还适用于单骨的开放骨折。

（3）闭合复位、经皮克氏针内固定：

随着“C”型臂X线机的普及，闭合复位、经皮穿针技术成为治疗儿童前臂双骨折的一个理想选择。此技术并不适合在成人中应用，因为其骨折不愈合率较高，另外术后需石膏或夹板固定一段时间，影响功能锻炼。儿童骨折不愈合非常罕见，短期外固定即可达到骨折愈合。

闭合复位、经皮克氏针内固定术需在臂丛神经阻滞或全麻下施行。因为闭合穿针往往不易一次成功，局部浸润麻醉和静脉镇静剂效果肯定不理想。选择直径2.5mm的克氏针，针头必须圆钝，以免穿透骨皮质。如果用Steinmann针或其他粗的髓内针固定，将破坏桡骨固有的弧度，选择弹性克氏针能保留其弧度，不影响前臂旋转功能。如果复位困难，必要时在骨折端做一个小切口以利复位。虽然弹性克氏针固定不一定能达到解剖复位，但足以保证骨折愈合和恢复功能。

Parsch主张从尺骨鹰嘴后面进针，近年来Verstreken等指出从尺骨远端进针较从尺骨近端进针有许多优点。如从尺骨近端骨骺的远端进针，针尾将留在尺骨鹰嘴后方皮下，此处软组织较少，容易顶压皮肤。从尺骨远端进针时前臂可处于伸直旋后位，有利于进针。从鹰嘴处进针时，肘关节必须屈曲90°，不利于克氏针通过骨折端，其位置也影响“C”型臂X线机监测。

手术时将患肢置于透X线的小桌上。先在“C”型臂X线机监测下行手法复位，要求尽量解剖复位，如果达不到对位的50%，克氏针很难通过骨折端。穿针时要求前臂处于旋后位。由于桡骨复位困难，穿针可先从桡骨开始。当骨折复位满意后，在桡骨茎突上方做一个直切口，切口不必过小，此处要仔细暴露桡神经浅支的两个分支。暴露出桡骨骨骺后，在其上方用2.5mm克氏针钻孔，并逐渐向近侧倾斜。将克氏针的一端折2个弯。首先在距末端5mm处，折弯约30°，有利于克氏针通过骨折端；然后在其近端1～1.5cm处折一个较小的弧度，这样有利于克氏针进入骨髓腔。在进针时用锤子将克氏针缓慢地打入，并向不同方向转动克氏针。当克氏针达到骨折端时，第二个弧度往往已变直。如有移位，通过旋转克氏针可以让第一个弯曲顺利进入骨折近端。随着克氏针继续前进，逐渐达到骨折复位。克氏针头应达到桡骨的肱二头肌结节处，针尾在骨皮质外做180°折弯。

在尺骨远端做一个小切口，因尺神经浅支偏于掌侧，此切口应尽量靠尺骨背侧。尺骨进针方法和桡骨相同，最终克氏针头需达到尺骨鹰嘴。缝合切口时要注意不能让克氏针尾卡压桡神经或尺神经的浅支。如果是开放伤口则需延期缝合伤口（图18-23）。术后用石膏托或管型固定1个月，去石膏后开始活动，但应避免剧烈运动。克氏针固定需4～6周，当骨折线消失、骨折端形成大量骨痂后，可在局麻下手术取出克氏针。

图18-23经皮克氏针固

（七）合并症

1.骨折

经大量临床病例回顾性研究发现，再骨折约占全部前臂骨折的5%。青枝骨折和开放骨折容易发生再骨折。取出钢板后前臂再骨折发生率高。因此有些学者提出只要没有症状，前臂钢板可以不取出。如有再骨折移位，需手术复位内固定。因复位困难及髓腔封闭不利于克氏针通过，这种情况下应选择钢板固定。

2.畸形愈合

即使精心医治、密切随访，仍不能完全避免畸形愈合的发生。如果伤后1个月内发现，应当在全麻下再次复位，至少固定尺骨。如果发现明显畸形较晚，可以建议患儿家长9～18个月后复诊，观察塑形的结果。塑形常有不可思议的效果，但其结局通常不可预料。应向患儿家长解释清楚，虽然骨折畸形愈合的X线片表现和外观受一定影响，但较之长期外固定带来的肌萎缩、关节强直还是可以接受的，而且随着生长，畸形和功能受限通常能够逐步改善。

前臂骨折畸形愈合需截骨矫正的非常少。少数文献报道过折断畸形愈合骨、石膏管型固定和截骨后加压钢板固定。作者认为通过有限切口复位骨折端后，髓内钉、石膏固定也可取得很好的效果。

3.延迟愈合与不愈合

前臂双骨折延迟愈合与不愈合发生率极低。往往继发于开放骨折和大量骨、软组织缺损的病例。如果经长期观察确认骨折不愈合，可取髂骨植骨、加压钢板固定。

4.骨桥形成

儿童前臂骨折骨桥发生率低。有研究表明骨桥形成的危险因素有高能量创伤、外科手术、反复闭合复位、合并脑外伤。儿童前臂骨桥手术切除的效果较好。

5.筋膜间隔综合征

筋膜间隔综合征可继发于前臂骨折，前臂夹板或石膏可能加重病情。纸垫可能是发生筋膜间隔综合征的重要原因，并可压迫局部导致肌肉缺血、坏死发生。如果怀疑筋膜间隔综合征发生，应立即去除外固定。

6.周围神经损伤

前臂三大神经在前臂双骨折时均可能损伤。可能发生于创伤当时、闭合复位过程中或手术过程中。神经损伤大多数为创伤当时造成的挫伤，神经功能可望在2～3个月后恢复。正中神经、骨间前神经和桡神经浅支均可能卡压于骨折端，这种情况下只有解决神经卡压，神经功能才有可能恢复。虽然对年幼儿童进行神经功能检查十分困难，在复位前应尽一切努力完成神经功能检查，如果复位后出现神经功能障碍，应立即手术探查骨折端，尤其是非解剖复位的骨折。

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