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第5节 治疗（第2页）

（三）肢体延长术的禁忌证

1.关节不稳定，如先天性短股骨常并发交叉韧带缺如所致的膝关节不稳定。

2.肢体麻痹也属禁忌，因延长术后正常肌肉也会发生肌力减弱。例如，臂丛麻痹并发上肢短则不适于延长。因原有的力弱肌群在术后更加无力，以致丧失功能。

3.骨结构不良，如胫骨假关节初期。

4.精神状态不稳定。

5.缺乏主观愿望，术后不能充分合作者。为6岁以下的小儿行肢体延长术宜慎重。

（四）肢体延长术的几种方法

鉴于经骺板牵开延长肢体可导致关节僵直及骺板早闭等并发症，故目前多不主张用经骺板牵开法，故在此不用赘述。经骨延长的技术有如下几种：

1.Wagner技术

骨干延长、植骨并用钢板固定（图7-10）。

Ilizarov和DeBastiani骨痂延长术：切开干骺端骨皮质，缓慢延长。延长后的间隙无需植骨（图7-11）。

Wassertein技术：延长后用皮质骨填充，再以髓内针固定。

图7-10Wagner肢体延长术——牵

图7-11DeBastiani法用

延长用的外固定器可分为两大类：

（1）粗钢针（Shanz螺钉）单臂系统：

Wagner延长器和DeBastianiOrthofix轴向加压牵开器。

（2）细钢针贯穿系统：

钢针具张力连以环形外固定器（Ilizarov系统）。

Wagner于1978年首创骨干中部截骨，并将骨膜、骨皮质、骨内膜和髓腔内组织切断。截骨的两端以四枚粗Shanz钉和特别设计的单臂架桥式外固定器固定。粗钉只从外侧钻入骨的双侧骨皮质，而不贯穿肢体对侧软组织。术中当即用外固定器延长0.5～1.0cm。随后每日延长1mm，直到计划长度后，在延长间隙内植入骨松质并以钢板做内固定。待骨实变并有骨皮质形成后，取出钢板并更换一种有韧性的半管状钢板做内固定。待骨皮质坚强，髓腔重新贯通后再取出半管形钢板。此后，用拐杖支持，患肢部分负重。

2.DeBastiani技术

为软骨痂牵开的肢体延长术（callotasis-callusdistraction）（见图7-11）。

DeBastiani首先采用软骨痂牵开法。切开骨皮质，软骨痂形成后再以活动轴外固定器（orthofix）缓慢延长。术后10～14天开始牵开。达到计划延长的长度，继续用此固定直至软骨痂实变开始负重。待X线片可见到新骨皮质后再取下外固定器。

选择骨皮质切开的部位，最好在骨干的近端——股骨宜在髂腰肌止点稍下；胫骨在髌腱止点稍下；肱骨在稍低于三角肌止点处。

外固定器的安装位置：股骨和肱骨在外侧面；胫骨在小腿前内侧。

3.Wasserstein技术

1963年Wasserstein又在截骨部，立即以每日1～2mm的速度牵开。达到计划延长的长度后，切开骨膜管，将预备的植骨块嵌入间隙中。最后，以髓内针固定并用外固定器加压，使植骨块稳定。植骨块放在血管丰富而有高度成骨能力的骨膜管内。因此，骨连接较快。通常经两个月即能连接，届时可去除外固定器。

Wagner认为延长肢体前要先矫正肢体的其他畸形，肌肉功能和骨结构接近正常，如延长股骨前，股骨髁后倾致膝关节屈曲者应先行髁上伸直截骨术，1～2年后膝关节活动达正常范围、骨结构良好后，再行股骨延长。若髋关节有明显内收畸形，应先行内收肌腱松解术。严重髋外翻或股骨前倾角过大，先用内收或去旋转截骨术矫正。踝关节不能背伸到中立位者，要先做跟腱延长矫正足下垂。髋关节强直者可行股骨延长术。

相反，Ilizarov认为矫正肢体畸形可与肢体延长术同时进行。通常不应为了延长肢体而牺牲肢体的功能。

后天性肢体不等长，其软组织的长度相对正常，延长肢体后软组织可恢复其原来的长度。先天性肢体短缩则不然。先天性腓骨发育不良或缺如伴短胫骨或短股骨，不仅骨短，而且筋膜、肌间隔、骨间膜、肌肉和血管均有明显短缩。因此，常需预先松解软组织，待广泛松解6～12个月后再行骨延长术。Wagner坚持上述意见，但Ilizarov主张用他的方法可延长骨，还可同时延长软组织，无需广泛松解。

短股骨的软组织松解技术如下：自大转子顶部到股骨外髁做一纵切口，对深筋膜到皮肤的静脉应尽量保留，游离髂胫束并予切断。于大腿中23从前、后两侧切断深筋膜，小心提起股外侧肌或股二头肌，仔细剥离并切除外侧肌间隔。外侧肌间隔的上端系臀大肌的止点，厚而硬韧，部分切除使之达到正常厚度。并发膝关节屈曲者，如腘绳肌紧张，宜将内、外两侧肌肉和腱之间做分段延长。髂胫束可做一斜切口，滑动延长后再于新的位置上重新缝合。切口逐层缝合，患者于术后1～2天可下地行走。

也有学者主张对腓骨半肢伴短胫骨广泛松解软组织。取外侧纵切口，自腓骨头下达踝关节。切开皮下组织、深筋膜，全部切除腓骨的纤维性或软组织始基，否则可致畸形复发。在延长过程中牵拉胫骨远端可造成足外翻。从近端切除前后方的肌间隔，应细心游离腓总神经及其分支，并切除覆盖神经的筋膜以防止延长过程中压迫神经，对足不能背伸到中立位者宜延长跟腱。

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